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Dermatologie 15. März 2006

Die Medizin auf der Suche nach dem Jungbrunnen

Laser sind in der ästhetischen Dermatologie nicht auf die Verjüngung der Haut beschränkt, auch vaskuläre und pigmentierte Läsionen können erfolgreich behandelt werden

Die Grenze zwischen ästhetischen und medizinischen Indikationen ist besonders in der Dermatologie nicht immer eindeutig zu ziehen. Die Haut als sozial interaktives Organ nimmt gewiss eine Sonderstellung ein und erschwert das Differenzieren reiner Schönheitsaspekte“, sagt Prof. Dr. Reinhard Neumann, Leiter der Laserambulanz am Wiener AKH, im Gespräch mit hautnah. Vaskuläre Hautveränderungen stellen ein gutes Beispiel für die angesprochene Gratwanderung dar. Zum einen nicht wirklich bedrohlich, zum anderen doch pathologisch und ästhetisch unschön präsentieren sich Teleangiektasien als Anwendungsgebiet für den Laser. Die wichtigste Gefäßveränderung für Laseranwendung stellt jedoch das Feuermal, der Nävus flammeus, dar. „Mit der Laserbehandlung können diese größtenteils arteriellen Gefäßveränderungen erstmals zufriedenstellend therapiert werden“, bestätigt Neumann. Methodische Grundlage ist die selektive Wirkung geeigneter Lasersysteme auf Arteriolen. „Das Zielchromophor, der Farbstoff, in dem die Energie des Laserstrahles seine Wirkung entfaltet, ist das Oxyhämoglobin der intravasalen Erythrozyten. So werden ausschließlich Blutgefäße zerstört, während umgebende Gewebsstrukturen intakt bleiben.“

Der Laser als Methode der Wahl

„Bei der Therapie von Feuermalen und Teleangiektasien ist der Laser heute die Methode der Wahl“, erklärt Neumann. Die Geräte sind in den vergangenen Jahren laufend verbessert worden: Kamen ursprünglich Argonlaser zum Einsatz, so werden heute gepulste Farbstofflaser oder KTP-Laser mit hervorragendem Erfolg verwendet. Die Eindringtiefe ihres gebündelten Lichtstrahls beträgt bis zu 1,5 Millimeter. „Auch bei kindlichen kapillären Hämangiomen kann in ca. 80 Prozent der Fälle zumindest eine Progression der Veränderungen gestoppt werden“, betont Neumann. Unter ganz anderen Gefäßläsionen leiden wesentlich mehr Menschen: Besenreiservarizen an den unteren Extremitäten stellen nach wie vor ein therapeutisches Problem dar. Neben der Nadel-Sklerosierung hat sich die Behandlung mit gepulsten Neodym-YAG-Lasern etabliert. Neumann: „Der therapeutische Erfolg sowohl der einen als auch der anderen Methode ist nicht bei jedem Patienten gewährleistet. Als venöse Strukturen verhalten sich Varizen in Bezug auf Lasereinfluss gänzlich anders als besser angreifbare arterielle Gefäße.“

Resurfacing stellt Oberflächenstrukturen wieder her

Unter dem Begriff Resurfacing werden zwei gänzlich differente Methoden zusammengefasst. Zum einen das offene oder ablative Resurfacing, wobei die pathologischen Hautstrukturen in nur einer Sitzung schichtweise abgetragen und eine narbenfreie Epithelialisierung ermöglicht wird. Dem gegenüber steht das Sub-Surfacing, also die nichtablative Methode, bei dem durch die Epidermis hindurch im darunter liegenden Bindegewebe minimale Koagulationsnekrosen gesetzt werden. Diese sollen über einen anschließenden Narbenbildungsprozess zu einer Straffung der Haut führen. „Zwischen den beiden Verfahren bestehen nicht nur methodisch, sondern auch im Ergebnis große Unterschiede. Sub-Surfacing ist verhältnismäßig einfach anzuwenden. Die Ergebnisse sind jedoch enttäuschend, oft kaum sichtbar. Hingegen benötigt die ablative Methode ein hohes Maß an Erfahrung und Können. Wirkung und Reproduzierbarkeit sind in diesem Fall jedoch klar überlegen: Die nach der Abtragung rasch gebildeten neuen Hautschichten sind fester, straffer, dicker und widerstandsfähiger als zuvor. Der Effekt hält in der Regel über fünf bis sieben Jahre an“, stellt Neumann fest. Das offene Resurfacing wird meistens in Allgemeinnarkose durchgeführt, kommt es doch zur großflächigen Abtragung von Hautschichten mit Ultrapuls-CO2-Lasern oder Erbium-YAG-Lasern. Kurze Pulszeiten und hohe Energien gewährleisten eine beinahe selektive Wirkung, unerwünschte Hitzekonduktion in tiefere Schichten ist nahezu gänzlich auszuschließen. Bei dieser Behandlung werden die für Falten verantwortlichen elastischen Faservermehrungen von der „Faltenschulter bis zum Faltental“ abgetragen. „Daneben werden aber auch sämtliche oberflächliche Hautveränderungen wie Lentigines, aktinische Keratosen oder Teleangiektasien in einem Durchgang mit entfernt. Sogar Tätowierungen können mit der gleichen Methode hochwirksam abgetragen werden“, ergänzt Laser-Spezialist Neumann. „Patienten müssen sich darüber im Klaren sein, dass sie während der ersten zehn bis 14 Tage nach dem Eingriff nicht ‚gesellschaftsfähig‘ sind. Es kommt neben anfänglicher Rötung im behandelten Hautareal zu Sekret- und Krustenbildung. Nervenendigungen hingegen werden durch den Laserstrahl selbst ‚verschlossen‘, was postoperativ weitestgehend Schmerzfreiheit bedeutet. Eine sorgfältige Nachbehandlung mit Fettsalben ist die wichtigste Vorbeugung gegen Schmerzen“, beschreibt Neumann: „Die Abheilung erfolgt sehr rasch: Bis zur Reepithelialisierung vergehen acht bis zehn Tage. Danach ist mit einer Rötung für mehrere Wochen zu rechnen.“

Schauermärchen über Nebenwirkungen

Infektiösen Komplikationen wird durch eine orale Herpes-Prophylaxe und lokale Antibiotikasalben vorgebeugt. Im Anschluss an die Laserbehandlung kann eine selbstlimitierte Hyperpigmentation auftreten.
Neumann: „Extrem selten sehen wir Hypopigmentierungen, auch sie verschwinden zumeist von selbst. Schauermärchen über die furchtbaren Nebenwirkungen dieser Methode entstanden aus Unkenntnis oder Ignoranz und sind bei objektiver Betrachtung nicht haltbar. Es handelt sich um eine anerkannte und weltweit durchgeführte Methode.“
Die Patientenzufriedenheit spricht für sich: „Der Aufwand hat sich gelohnt, Ergebnisse sind auch für objektive Betrachter überzeugend.“ Ein weiterer Vorteil: Diese Therapie muss nur einmal angewendet werden. Es stehen hierbei 14 Tage Ungemach einem Ergebnis für Jahre gegenüber. Anders als angepriesen stellt auch das vergleichsweise einfache Sub-Surfacing kein so genanntes harmloses „Lunchtime-Peeling“ dar, nach dem man gleich zur Arbeit gehen kann: „Auch hier muss der Patient mit einer Beeinträchtigung von bis zu sechs Tagen rechnen. Trotz häufiger gegenteiliger Äußerungen können Schwellungen, Rötungen und unter Umständen auch Blasenbildungen auftreten. Patienten erwarten sichtbare Verbesserungen – vor dem Hintergrund der dürftigen Wirkung ist dann die Enttäuschung mitunter besonders groß. Der Patient ist zwar nicht ausgefallen, das Ergebnis ist jedoch auch niemandem aufgefallen“, resümiert Neumann.

Sowohl ästhetische als auch therapeutische Indikationen

Das wichtigste Anwendungsgebiet des offenen Resurfacings sind Faltenbildungen im Gesicht aller Schweregrade. „Durch die weitreichende Abtragung des Epithels können aber mehrere Fliegen mit einer Klappe geschlagen werden“, beschreibt Neumann: „Großflächige aktinische Keratosen etwa auf der kahlen Kopfhaut sind ebenso eine wichtige Indikation. Gleichzeitig sind auch Pigmentveränderungen – hundertprozentige Gutartigkeit vorausgesetzt – einfach entfernbar. Allerdings hat jede Technik ihre Grenzen: Viele Patienten fragen danach, aber Akne-Narben können auch mittels Resurfacing nicht befriedigend entfernt werden.“ Bei unseren deutschen Nachbarn gehört die Anwendung des Lasers dank mehrerer Kassenindikationen auch bei den Niedergelassenen zum dermatologischen Alltag. Nur Kliniken und Spitäler mit Lasereinrichtungen erhalten die volle Berechtigung zur Ausbildung von Fachärzten für Dermatologie, sodass jeder Hautarzt mit dieser Technik arbeiten lernt. „Demgegenüber haftet der Lasertechnik in Österreich nach wie vor etwas Exotisches an“, fügt Neumann hinzu.

Dr. Alexander Lindemeier, hautnah 1/2006

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