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Den guten Arzt erkennt man, dass er Entscheidungen im Widerspruch von Regelwissen und Regelhandeln und dem Verstehen eines individuellen Falles fällen kann, doch dies muss erlernt werden.
 
Gesundheitspolitik 2. Jänner 2017

Über die Mühsal, gut zu werden

Ausbildung. Wie wird aus einem jungen Arzt ein guter Arzt, der auch mit ökonomischen Zwängen fertig wird? Ein Ansatz aus Deutschland.

Junge Ärzte erfahren bereits nach wenigen Tagen ihrer klinischen Tätigkeit, dass es bei der Behandlung von Kranken, insbesondere kritisch oder chronisch Kranken, fast nie möglich ist, eine einfache Ja-Nein-Entscheidung auf der Basis medizinischer Kenntnisse zu fällen. Die Individualität des einzelnen Patienten verbietet eine mechanische und triviale Standardbehandlung. Vielmehr muss der Arzt fortlaufend eine verantwortliche Güterabwägung treffen.

Die fortlaufende Übung an Patienten mit komplexen klinischen Entscheidungen bildet während der Facharztweiterbildung die erste Phase der klinischen Reifung. Dieser Vorgang braucht Vorbilder, Anleitung, Diskussion und vor allem Zeit. Genau daran mangelt es heute im Krankenhausbetrieb. Ob die Wahrnehmung von Bedürfnissen der Kranken unter den gegenwärtig herrschenden Bedingungen überhaupt noch vermittelt werden kann, muss bezweifelt werden.

Handeln im Widerspruch

Wurden im Medizinstudium hauptsächlich widerspruchsfreie und scheinbar wissenschaftlich begründete Handlungsabläufe bei der Behandlung von Krankheiten vermittelt, so erlebt der Arzt in der klinischen Weiterbildung seine Tätigkeit als widersprüchliche Einheit aus evidenzbasiertem Regelwissen und -handeln, bester klinischer Praxis, gesellschaftlicher Solidarität, wirtschaftlichen Zwängen des Krankenhauses, ärztlichem Fallverstehen und den individuellen Erwartungen des Patienten. Patienten müssen nicht nur optimal, sondern nach den Regeln Wirtschaftlichkeit, Angemessenheit, Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit (WANZ) behandelt werden. Eingespannt in dieses Joch kann der Arzt die Rolle als „Anwalt des Patienten“ kaum erfüllen. Vielmehr wird er zum persönlich haftenden Vermittler zwischen Gesellschaft und krankem Bürger und in gewisser Weise zum Büttel der gesellschaftlichen Wertekonflikte.

Für den Assistenzarzt im Krankenhaus manifestiert sich dieser Widerspruch vor allem an zwei einfachen täglichen Problemen: Unter welchen Umständen soll ein Patient stationär aufgenommen werden und nach welcher Zeit muss er entlassen werden? Das Bewusstsein, dass ein Controller die ärztliche Handlungsweise einige Wochen später unter ökonomischen Aspekten evaluieren wird, muss erheblichen Einfluss auf das ärztliche Handeln haben.

Ärztliches Handeln meint dabei nicht das Erlernen von Techniken, die in unseren Weiterbildungsordnungen penibel nach genauen Zahlen gefordert werden. Den guten Arzt erkennt man daran, dass er klinische Entscheidungen im unauflösbaren Widerspruch von Regelwissen und Regelhandeln und dem Verstehen eines individuellen Falles fällen kann. Er weiß auch, dass es in der Medizin kein normatives Recht des Rechthabens gibt, wenngleich die hierarchischen Strukturen in unserem Spitalsystem diesen Anschein erwecken. Vielmehr muss ein Diskurs geführt werden, um zu der Entscheidung zu kommen, welche Maßnahme den Bedürfnissen des einzelnen Patienten am besten entspricht.

Dieses Lernziel ist für junge Assistenzärzte sehr schwierig, da sie überwiegend an vorbereiteten Fällen ausgebildet wurden, bei denen ein intellektuell-kognitiv eindeutig nachvollziehbarer Weg von der Diagnose zur Therapie vorgezeichnet und der Eindruck vermittelt wurde, als müsse man lediglich genug wissen, um ein guter Arzt zu sein. Wer mit dieser Einstellung in die Klinik geht, scheitert am ersten atypischen Fall.

Weiterbildung: Weg vom Zufall

Die Ökonomisierung der Medizin hat zu einem grundlegenden Wandel der Arbeit und auch der Stimmung im deutschen Krankenhaus geführt. Nach neuesten Umfragen geben 81 Prozent der Chefärzte, 95 Prozent der Geschäftsführer und 93 Prozent der Pflegedienstleiter in deutschen Krankenhäusern an, hohen wirtschaftlichen Druck zu spüren. Zwischen 2013 und 2015 hatten 25 bis 45 Prozentder Krankenhäuser ein negatives Jahresergebnis.

Der wirtschaftliche Druck schlägt offensichtlich durch von den Ober- zu den Assistenzärzten und von den Pflegedienstleitungen zu Schwestern und Pflegern. Je nach Fachgebiet geben mittlerweile in verschiedenen Umfragen Ärzte und Pfleger Symptome von Burnout und Depression in einer Rate zwischen 20 und 30 Prozent an. Dabei stehen die Internisten und Abteilungen für Innere Medizin ganz oben auf der Skala.

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin hat 2014/2015 eine Umfrage unter fast 1.700 Weiterbildungsassistenten im Krankenhaus gestartet mit der Frage: „Sehen Sie die Qualität der Patientenversorgung durch die vielschichtigen Veränderungen im ärztlichen Arbeitsumfeld in den letzten Jahren gefährdet?“ Diese Frage haben 85 Prozent der Assistenzärzte mit „Ja“ und nur 10 Prozent mit „Nein“ beantwortet.

Im Spannungsfeld zwischen traditionellem ärztlichem Selbstverständnis und den ökonomischen Anforderungen hat sich eine ärztliche Identitätskrise entwickelt, unter der besonders Ärzte in der Weiterbildung leiden. Die Arbeitsbelastung durch Erhöhung der Fallzahlen, Dokumentation, Verschlüsselung, Qualitätsmanagement, medizinischen Dienst und andere externe Kontrolleure steigt ständig, wodurch sich die Probleme von Zeitmangel massiv verschärft haben.

Für Kliniken, die ständig an der Grenze der Wirtschaftlichkeit operieren, ist die ärztliche Weiterbildung cura posterior. Nur in wenigen Häusern existiert ein fester Weiterbildungsplan. So hielten auch 90 Prozent der befragten Assistenzärzte externe Weiterbildungen für unerlässlich, um die Kompetenzen laut Weiterbildungsordnung in der vorgesehenen Zeit zu erlernen. Offensichtlich schaffen es die Kliniken heute kaum mehr, die Weiterbildungsinhalte zu vermitteln.

Kostengünstige Lösungen gefragt

Bei der Komplexität der Finanzierung unserer Krankenhäuser ist es unwahrscheinlich, dass man sich mit allen Beteiligten in absehbarer Zeit auf finanzielle Mittel zur Verbesserung der Weiterbildung einigt. In Deutschland hat sich eine Arbeitsgruppe junger Ärzte des Berufsverbandes Deutscher Internisten (BDI) pragmatische und kostengünstige Lösungsansätze vorgeschlagen, wie man die Weiterbildung mit relativ geringem Aufwand verbessern kann. 80 Prozent der Weiterbildungsinhalte werden weiterhin in konventioneller Weise vermittelt durch Anleitung im Alltag am Patienten, Anleitung durch Oberärzte und ältere Assistenten sowie externe Fortbildung. Etwa 20 Prozent verbleiben aber für eine strukturierte und fortlaufend evaluierte Weiterbildung mit Ausarbeitung eines zeitbezogenen Kerncurriculums, schriftlichen Arbeitsanweisungen als Lerngrundlage, Einführung eines Logbuchs, systematische Anleitung und Feedback mit Testaten und ein Jahresweiterbildungsgespräch mit Lernrückstandsmeldung. Zum Kerncurriculum gehören nicht nur ärztlich-technische Fähigkeiten, sondern auch Verhaltensschulungen über Visitengestaltung, Kommunikationstraining mit Patienten, Angehörigen und Einweisern, Aufklärung über Risiken und Komplikationen, Entlassungsmanagement und Notfallsituationen auf Station.

Für Anleiter kann das gesamte Programm im Rahmen einer zweitägigen Mastertrainerschulung erlernt werden. Sicher werden dazu Mittel aus dem Kliniketat verwendet werden müssen, doch liegen die Vorteile für die Kliniken auf der Hand. Ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm kann zum zentralen Instrument der Personalgewinnung werden, die in Zeiten eines wachsenden Ärztemangels von essenzieller Bedeutung ist. Zufriedene Ärzte mit guten kommunikativen Fähigkeiten erhöhen auch die Zufriedenheit der behandelten Patienten und haben damit auch ökonomische Bedeutung.

Hermann Sebastian Füeßl

, Ärzte Woche 49/2016

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