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Dermatologie 12. Februar 2016

Wundtherapie – eine Expertise der Dermatologie?!

Zusammenfassung

In Österreich leiden etwa zwei Prozent der Menschen unter schlecht heilenden Wunden. Im Vordergrund steht das Ulcus cruris mit überwiegend venöser (72 %), arterieller (8 %) oder venös-arterieller (14 %) Genese. Diese Wunden werden in der Regel durch Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte versorgt. Wenn eine Betreuung im niedergelassenen Bereich nicht ausreichend möglich ist oder eine zweite Meinung gewünscht wird, kann die Zuweisung an eine Wundheilungsambulanz erfolgen. Die Wundheilungsambulanz dient insbesondere der Diagnostik und Therapie akuter Wunden und chronischer Ulzera. Die Wundbeurteilung und Wundbehandlung durch Pflege und Ärzte erfolgt unter interdisziplinären Gesichtspunkten. Die wesentlichen Vorteile der interdisziplinären Ursachenabklärung bestehen in der Beseitigung von Störfaktoren und der Einleitung einer auf den jeweiligen Patienten zugeschnittenen spezifischen und kausalen Therapie.

Abstract

In Austria, about 2 % of the population suffer from poorly healing wounds. The most common are leg ulcers of venous (72 %), arterial (8 %) or veno-arterial (14 %) origin. Usually, these wounds are treated by general practitioners and specialists. If care in the general practice cannot be provided or a second opinion is desired, the patient can be referred to a wound healing clinic. Wound healing clinics focus predominantly on the diagnosis and treatment of acute and chronic wounds and ulcers. Wound assessment and wound care is provided by nurses and physicians in an interdisciplinary manner. The main advantages of interdisciplinary investigation of the cause are elimination of confounding factors and initiation of patient-tailored and causal treatment.

2 % der Menschen in Österreich leiden unter schlecht heilenden Wunden. Im Vordergrund steht das Ulcus cruris, dessen Genese etwa 72 % venös, 8 % arteriell und 14 % gemischt venös-arteriell erscheint, wobei seltener (6 %) auch andere auslösende Faktoren in Betracht kommen. Folgen sind u. a. Schmerzen, eingeschränkte Mobilität und soziale Isolation.

Diese Wunden werden durch Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte versorgt. Wenn eine Betreuung im niedergelassenen Bereich nicht ausreichend möglich ist oder eine zweite Meinung gewünscht wird, kann die Zuweisung an eine Wundheilungsambulanz erfolgen.

Die Wundheilungsambulanz dient der Diagnostik und Therapie akuter Wunden und v. a. chronischer Ulzera, wobei die Wundbeurteilung und Wundbehandlung durch Pflegepersonal und Ärzte unter interdisziplinären Gesichtspunkten erfolgt, sodass frustrane Langzeittherapien möglichst vermieden und die Kosten langfristig gesenkt werden. Wesentliche Vorteile einer Wundheilungsambulanz liegen in der interdisziplinären Ursachenabklärung, sodass spezifische kausale Therapien eingeleitet und Störfaktoren beseitigt werden können. Eine Zusammenarbeit besteht mit unserer Abteilung für Gefäßchirurgie, Neurologie, Orthopädie, Radiologie, Endokrinologie, Hämatologie und der Schmerzambulanz sowie mit niedergelassenen Ärzten, mobilen Krankenschwestern und unserer dermatologischen Tagesklinik und Bettenstation. Für die Wundversorgung stehen ein breites Spektrum moderner Wundauflagen und die Möglichkeit zur V.A.C.-Therapie zur Verfügung. Bei Bedarf kann eine mechanische Wundreinigung unter Oberflächenanästhesie durchgeführt werden. Regelmäßige Wundkontrollen ermöglichen eine phasengerechte Therapieanpassung nach dem Prinzip der feuchten Wundheilung. Unter diesen Bedingungen und Anpassung der analgetischen Medikation kann auch eine Verbesserung der Compliance erreicht werden.

Die diagnostischen Möglichkeiten umfassen neben einer ausführlichen Anamnese bei jedem neuen Patienten und bei Infektion eine Bakterienkultur. Beim Vorliegen eines MRSA erfolgen Screening und Therapie entsprechend unserer Hygienerichtlinien. Bakteriologische Abstriche erfolgen in diesem Fall einmal pro Woche bis zu einem negativen Befund, dann einmal pro Monat [ 1 ].

Ob die Besiedelung mit MRSA einen protrahierten Krankheitsverlauf zur Folge hat, ist durch Studien zwar nicht belegt, kann aber zumindest vermutet werden.

Weiterführende Laboruntersuchungen zur Abklärung seltener Ursachen umfassen z.B. Blutbild, C-reaktives Protein (CRP), Eiweißelektrophorese, Nüchternblutzucker, HbA1c, Nierenwerte, antinukleäre Antikörper, Komplementfaktoren, zirkulierende Immunkomplexe und Thrombophiliestatus.

Eine besondere Rolle in der Labordiagnostik kommt dem Nutrogramm zu, bei dem neben Entzündungswerten, Spurenelemente und Vitaminbestandteile analysiert werden (Albumin, Cholinesterase, Präalbumin, Retinol-bindendes Protein, Cholesterin, Eisen, Zink, Vitamin B12, Folsäure, Hämoglobin, Lymhozytenzahl). Diese Laborwerte sind im Hinblick auf die Prognose, besonders beim betagten Patienten auch in Zusammenschau mit der Ernährungssituation, interessant [ 2 ].

Mittels Röntgen und MRT kann eine Osteomyelitis ausgeschlossen bzw. bewiesen werden. Bei Verdacht auf eine Vaskulitis oder ein Malignom hilft die histologische Untersuchung einer Hautbiopsie weiter.

Ursachen für das Ulcus cruris venosum sind v. a. die chronisch venöse Insuffizienz und das postthrombotische Syndrom. Diagnostische Maßnahmen umfassen die digitale Photopletysmographie, Duplexsonographie und aszendierende Pressphlebographie.

Die unseres Wissens älteste Patientin, bei der hierortig eine CT-Angiographie durchgeführt wurde, war 99 Jahre alt. Therapeutisch steht die Kompressionsbehandlung im Vordergrund, begleitend kommen Prostanoide, Pentoxifyllin, Flavonoide und Physiotherapie zur Verhinderung des arthrogenen Stauungssyndroms zum Einsatz. Kausale Behandlungsmethoden sind das Varizenstripping und die Sklerotherapie. Dank dieser Maßnahmen kann bei ca. 75 % der Patienten eine Abheilung innerhalb eines Jahres erzielt werden. Die Rezidivraten sind jedoch mit durchschnittlich 30 % innerhalb des darauffolgenden Jahres relativ hoch. Bessere Heilungschancen haben junge Patienten mit kurzer Bestandsdauer eines noch kleinen Ulcus cruris in medialer Lokalisation bei tastbaren Pulsen.

Das Ulcus cruris arteriosum wird v. a. durch die periphere arterielle Verschlusskrankheit, arteriovenöse Fisteln, arterielle Thrombosen oder Embolien, Thrombangiitis obliterans, Aneurysmen und Dysplasien verursacht. Zum diagnostischen Spektrum zählen optische Pulsoszillometrie, Dopplerultraschall und Angiographie. Die Therapie umfasst neben einem Gehtraining sowohl eine medikamentöse Behandlung mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel, Buflomedil und Infusionen mit Alprostadil oder Iloprost. Weitere therapeutische Optionen bieten die perkutane transluminale Angioplastie und gefäßchirurgische Interventionen wie die Bypassoperation.

Fallbericht

Ein seit zwei Jahren bestehendes, etwa zwei handtellergroßes, anfangs nekrotisch belegtes, therapieresistentes Ulcus cruris arteriosum (Abb.  1 ) bei einer 86-jährigen Patientin konnte durch eine perkutane transluminale Katheterangioplastie (Abb.  2 ) zu einer deutlichen Besserung gebracht werden. Auffällig ist dabei auch, dass Patienten im 9ten Dezenium komplikationslos angiographiert werden können und dass mit der CO2-Angiographie auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine schonende Technik zur Verfügung steht. Beide letztgenannten Konstellationen waren im ausklingenden letzten Jahrhundert noch weit weg von der Realität.

Eine Polyneuropathie, meist verursacht durch Diabetes mellitus, Alkoholabusus oder Medikamente, kann zu einem neuropathischen Malum perforans führen. Dabei sind eine neurologische Untersuchung inkl. Nervenleitgeschwindigkeitsmessung und eine orthopädische Begutachtung bei Fußdeformität oder Osteomyelitis empfehlenswert. Neben einer stadiengerechten Lokaltherapie sind konsequente Druckentlastung und Fußpflege therapeutisch zielführend.

Die mittlerweile große Zahl an Erkrankungen, die mit Wundheilungsstörungen einhergehen, umfasst auch ein großes Spektrum an immunologisch mediierten Prozessen, was auch in den Übersichten der jüngsten Vergangenheit erfasst ist [ 3 , 4 ].

Auch Artefakte und artifiziell aggravierte Wunden sollten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden.

In der dermatologischen Ambulanz können Patienten von einem Team aus erfahrenem Pflegepersonal und ärztlichem Personal betreut werden. Aufgrund der knapper werdenden Ressourcen (starke Bindung von Personal und Materialaufwand bei nur geringer Remuneration) kann jedoch nur eine kleine Zahl von Patienten mit Wundheilungsstörungen behandelt werden.

Bei jeder Verlaufskontrolle erfolgt die Beurteilung durch den Arzt hinsichtlich Infektion (klinisch, ev. BB, CRP), Lokalisation des Ulcus, Größe und Tiefe, Zustand der Wunde (Nekrose, Beläge, Granulation, Sekretion etc.), Wundrand (Inflammation, Ekzem etc.) und Wundschmerz sowie eine entsprechende Dokumentation, evtl. auch fotografisch.

Für die Wunddokumentation hat sich das NÜRBURG-System (= Akronym für Nekrosen, übel riechend, Beläge, Umgebungsrötung, Granulation mit der Klassifikation 0/+/++/+++) sehr gut bewährt (Tab.  1 ) [ 5 ].

Dies ermöglicht auch bei wechselnden Begutachtern eine rasche Übersicht über den Heilungserfolg. Auch die Vertikalausdehnung (gemessen in Millimetern) ist hier ein gut objektivierbarer Parameter.

Die Patienten werden in möglichst großen Intervallen wieder bestellt und erhalten einen Arztbrief sowie ein Rezept. Zu Hause wird der Verbandwechsel entweder vom Patienten selbst oder durch die mobile Pflege durchgeführt. In der Auswahl der „Wundauflagen“ versuchen wir mit möglichst wenig unterschiedlichen Produkten das Auslangen zu finden (Tab.  2 ), wobei dies nicht in allen Fällen gelingt:

Fazit für die Praxis

  • Die dermatologische Wundtherapie, insbesondere in der Interaktion mit der interventionellen Radiologie und Gefäßchirurgie, hat sich bei der Behandlung des Ulcus cruris bewährt.
  • Eine interdisziplinäre und interaktive Wunddiagnostik und -therapie ermöglicht einen maximalen Heilungserfolg.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

F. Breier, R. Feldmann, P. Sator und C. Wöhrer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. CDziekanDMlangeniFDDaschner 2001 Was ist gesichert bei der topischen Sanierung von MRSA-Trägern? DMW 12625/2676176310.1055/s-2001-15096 1:STN:280:DC%2BD3MvgsFaqsw%3D%3D Dziekan C, Mlangeni D, Daschner FD (2001) Was ist gesichert bei der topischen Sanierung von MRSA-Trägern? DMW 126(25/26):761–763
  2. MGengenbacherHBStähelinAScholerWOSeiler 2002 Low biochemical nutritional parameters in acutely ill hospitalized elderly patients with and without stage III to IV pressure ulcers Aging Clin Exp Res 14542042310.1007/BF03324471 12602578 Gengenbacher M, Stähelin HB, Scholer A, Seiler WO (2002) Low biochemical nutritional parameters in acutely ill hospitalized elderly patients with and without stage III to IV pressure ulcers. Aging Clin Exp Res 14(5):420–423
  3. JDissemondMAugustinSAEmingTGoergeTHornSKarrerHSchumannMStücker 2014 Modern wound care – practical aspects of non-interventional topical treatment of patients with chronic wounds J Dtsch Dermatol Ges 12754155424813380 Dissemond J, Augustin M, Eming SA, Goerge T, Horn T, Karrer S, Schumann H, Stücker M (2014) Modern wound care – practical aspects of non-interventional topical treatment of patients with chronic wounds. J Dtsch Dermatol Ges 12(7):541–554
  4. JDissemond 2012Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie, Kapitel 24UNI-Med VerlagBremen1548Dissemond J (2012) Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie, Kapitel 2, 4. Aufl. UNI-Med Verlag, Bremen, S 15–48
  5. FBreierRFeldmannASteiner 2011 Artifizielle Wunden und Wundbeurteilung Hautnah 1 25 Breier F, Feldmann R, Steiner A (2011) Artifizielle Wunden und Wundbeurteilung. Hautnah 1:25
Tab. 1: Beurteilung von chronischen Wunden anhand des NÜRBURG-Systems
KriteriumAusdehnungKurvenkürzelBeurteilung
Nekrose 0 % - Angabe der betroffenen Wundgrundfläche in %
<   50 % +
> 50 % ++
100 % +++
Übel riechend Kein übler Geruch - Intensität des üblen Geruchs
Geringgradig übler Geruch +
Mäßiggradig übler Geruch ++
Stark übler Geruch +++
Beläge 0 % - Angabe der betroffenen Wundgrundfläche in %
<  50 % +
> 50 % ++
100 % +++
Umgebungsrötung Keine Umgebungsrötung - Intensität der Rötung im Bereich der Wundumgebung
Geringgradige Umgebungsrötung +
Mäßiggradige Umgebungsrötung ++
Starke Umgebungsrötung +++
Granulation 0 % - Angabe der betroffenen Wundgrundfläche in %
<  50 % +
> 50 % ++
100 % +++
Tab. 2: Wundauflagen
Nekrosphase Mechanisches oder enzymatisches Débridement mit Clostridiopeptidase A in Salbengrundlage
Reinigungsphase Hydrofaser – mit oder ohne Silberionen
Granulationsphase Polyurethanschaum dick – mit oder ohne Silberionen
Epithelisationsphase Polyurethanschaum dünn

Abb. 1:  Ulcus cruris arteriosum mit chronischer Stauung und MRSA-Infektion vor (a) und nach (b) PTA. NÜRBURG-Beurteilung: Nekrose, übelriechend, Beläge, Umgebungsrötung, Granulation

Abb. 1: Ulcus cruris arteriosum mit chronischer Stauung und MRSA-Infektion vor (a) und nach (b) PTA. NÜRBURG-Beurteilung: Nekrose, übelriechend, Beläge, Umgebungsrötung, Granulation

Abb. 2:  Angiographie vor (a) und nach (c) perkutaner Angioplastie und Rekanalisation eines 4 cm langen Verschlusses der A. poplitea mittels eines Ballonkatheters von 5 mm Quer- und 40 mm Längsdurchmesser (b)

Abb. 2: Angiographie vor (a) und nach (c) perkutaner Angioplastie und Rekanalisation eines 4 cm langen Verschlusses der A. poplitea mittels eines Ballonkatheters von 5 mm Quer- und 40 mm Längsdurchmesser (b)

Univ. Doz. Dr. Friedrich Breier, Robert Feldmann, Paul Sator, Christian Wöhrer, hautnah 1/2016

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