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Abb. 1: Milupa Lunchsymposium im Rahmen des „Pädiatrischen Frühlings 2012“, im Bild der Vortrag von Priv. Doz. Dr. Daniel Weghuber
 
Kinder- und Jugendheilkunde 21. September 2012

Über den Tellerrand geblickt

Neue Perspektiven in der Adipositasprävention bei 1- bis 3-Jährigen

Adipositas ist zum Alltagsproblem in der medizinischen Praxis geworden. In den letzten Jahren ist vor allem die Zahl der jungen übergewichtigen Patienten angestiegen, wobei bei der Mehrheit bereits erhebliche psychische und physische Komorbiditäten vorlagen. Die Dringlichkeit einer effektiven Prävention steht daher außer Zweifel. – Im Rahmen des heurigen „Pädiatrischen Frühlings“, der traditionsgemäß im Mai auf Schloss Seggau stattfand, veranstaltete die Firma Milupa ein interessantes Lunchsymposium, das dem Thema Adipositas-Prävention bei 1- bis 3-Jährigen gewidmet war.

Dickes Kleinkind, dickes Schulkind?

Priv. Doz. Dr. Daniel Weghuber, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Salzburger Landeskliniken, eröffnete den Reigen der Referate mit seiner Präsentation „Prävention von Übergewicht: Dringlichkeit und Chancen im Kleinkindalter“ (Abb. 1). Die Dringlichkeit, so Weghuber, leitet sich von der hohen Prävalenz ab und ist somit ebenfalls als hoch anzunehmen. Wie können wir aber zeitgerecht und wirkungsvoll präventiv eingreifen? Rezente Daten [1] zeigen, dass die Prävention ab dem Schulalter schwierig ist: Der Ernährungszustand von 5- bis 16- Jährigen ist nur bei gutem sozioökonomischem Status und Normalgewicht der Mutter günstig beeinflussbar.

Zudem zeigen andere Daten, dass es sich beim Zeitraum zwischen 0 und 5 Jahren um ein kritisches Zeitfenster handelt: Bis zum 5. Lebensjahr ist das Körpergewicht weitgehend festgelegt [2].

Weghuber ging sodann auf die Hypothese der „perinatalen Programmierung“ ein: Faktoren, wie Ernährung und hormonelle Einflüsse während kritischer früher Entwicklungsphasen haben entscheidenden, dauerhaften, ja geradezu prägenden Einfluss auf das spätere Gewicht und assoziierte kardiovaskuläre Erkrankungen, so der Experte. Auch ist das Geburtsgewicht mit dem späteren BMI assoziiert, wie Studien an Leihmüttern zeigen [3, 4]. Das Intrauterinmilieu spielt hier eine entscheidende Rolle, wie auch weitere Studien belegen: Ein Gestationsdiabetes ist mit gestörter juveniler Glukosetoleranz assoziiert. [3, 4, 5] – Höherer Fischkonsum der Schwangeren ist mit einem niedrigeren BMI des Kindes im Alter von drei Jahren assoziiert. [6]

Die Primärprävention kindlicher Adipositas muss daher bei Schwangeren ansetzen.

Neben genetischen Veränderungen müssen wir, so Weghuber, in der Prävention der Adipositas auch epigenetische Veränderungen berücksichtigen: Veränderungen an Chromosomen oder Teilen dieser, die unter dem Einfluss der Umwelt entstehen. Epigenetische Veränderungen ermöglichen es dem Kind, sich mit langfristiger Auswirkung an Umwelteinflüsse anzupassen. – Diese Untersuchungen sind allesamt Beobachtungsstudien.

Was wir allerdings wissen, ist, dass Stillen – die Stilldauer korreliert negativ mit dem Risiko – vor Adipositas schützt [7]. Auch hat die hohe Gewichtszunahme in den beiden ersten Lebensjahren prädiktiven Wert für eine Adipositas im Alter von 5-6 Jahren [8].

Unbedingt ist der Eiweißzufuhr im Säuglingsalter im Sinne einer „frühen Proteinhypothese“ Beachtung zu schenken: Eine hohe Eiweißzufuhr führt zu Gewichtszunahme und Adipositasrisiko [9, 10].

In Deutschland wurde 2003 das Projekt „TigerKids“ entwickelt, das sich mit Prävention der Adipositas an Kindertagesstätten befasst. Seit August 2007 nehmen über 4.000 KiTas in allen 16 Bundesländern daran teil. Die Interventionsphase endet mit Dezember 2012. Das Projekt ist, so Weghuber, als erfolgreiche Adipositasprävention zu betrachten [11].

Zusammenfassend forderte Weghuber:

  1. Adipositasprävention sollte in der Schwangerschaft beginnen
  2. Eine gezielte Intervention im Säuglings- und Kleinkindalter ist möglich
  3. Adipositasprävention für Ein- bis Dreijährige erfordert ein gesellschaftliches Konzept.

Macht Werbung dick?

„Macht Werbung dick?“, fragte anschließend PD Dr. med. Thomas Ellrott, Institut für Ernährungspsychologie, Georg-August-Universität Göttingen. Fernsehwerbung, die sich mit Lebensmitteln für Kinder auseinandersetzt, richtet sich primär an Schulkinder und Jugendliche, so der Experte. Kinder zwischen einem und drei Jahren sind einem geringen direkten Einfluss ausgesetzt, diese Altersgruppe wird von der Werbung indirekt via Eltern erreicht.

Das Ernährungsverhalten wird im Kleinkindalter gelernt, wobei Imitationslernen/Lernen vom Modell im Vordergrund steht. Als Modelle fungieren Eltern, Geschwister, Freunde, Großeltern sowie Peers [12].

Im Ernährungsbericht 2000 setzte sich das Institut für Ernährungspsychologie der Universität Göttingen mit der Werbewirksamkeit von Fernseh-Lebensmittelwerbung für Kinder ab sechs Jahren auseinander; ein Zusammenhang zwischen Werbung, Essverhalten und Körpergewicht der Schulkinder konnte nicht entdeckt werden.

Ein Zusammenhang zwischen dem Körpergewicht und der Fernsehdauer war jedoch zu objektivieren. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt die 2011 publizierte EPIC Norfolk Studie an Erwachsenen: Jede tägliche Zunahme an Fernsehkonsum, gemessen in Stunden pro Tag, ist assoziiert sowohl mit einer generellen Erhöhung der Mortalität, als auch einer Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität. Faktoren wie Geschlecht, Alter, Bildung, Rauchen, Alkoholkonsum, Medikation, Diabetes-Anamnese, positive Familienanamnese hinsichtlich Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, BMI und PAEE spielen keine Rolle; die Ergebnisse sind unabhängig von diesen Faktoren zu sehen [13].

Die Fernsehdauer stellt einen von Werbung unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer Adipositas dar. Eine Prävention der Adipositas ist somit durch eine sinnvolle Begrenzung der Fernsehdauer erreichbar. – In einer Mediengesellschaft ist aber, so Ellrott, mit großer Wahrscheinlichkeit mit Widerstand zu rechnen, sobald eine Restriktion der Nutzung des Leitmediums Fernsehen aus gesundheitlichen Gründen angestrebt wird.

Kognitives Ernährungswissen ist zwar begrüßenswert, für das Essen in der Praxis aber, wie Untersuchungen zeigen, kaum relevant. Auch ist vor einer rigiden Kon-trolle der Ernährung seitens der Eltern zu warnen; die Kontrollstrategie der Wahl ist die flexible Kontrolle [14]. „Eltern, hört endlich auf, von „gesundem Essen“ zu reden!“, so der Experte. Wichtig, so Ellrott, sei, der körperlichen Inaktivität entgegenzuwirken. Dies habe umfassende gesellschaftliche Konsequenzen.

Wie sag ich’s den Eltern?

Ao. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Ardelt-Gattinger, Fachbereich Psychologie, Universität Salzburg, befasste sich mit dem Thema „Wie sag ich’s den Eltern? – Salutogene Ernährungskommunikation, die ankommt“. Zu Beginn brachte Ardelt-Gattinger Beispiele für Fragen, welche dazu dienen sollen, die Eltern auf das Problem aufmerksam zu machen und eine Lösung anzustreben. Bei Gesprächen dieser Art ist zu bedenken, dass Worte Bildern im Kopf entsprechen und die dadurch hervorgerufenen Assoziationen und Gefühle individuell verschieden sind. Zudem muss man davon ausgehen, dass Theorien in den Köpfen von Laien und in den Köpfen von Experten komplett verschieden sind: Es gibt wissenschaftliche Theorien und Alltagstheorien – nicht selten widersprechen diese einander. Dazu kommt eine Kommunika- tionserschwernis durch Sprach- und Verständnisprobleme.

Wir gehen von einer kognitiven Steuerung des Ess- und Bewegungsverhaltens aus. Hier gilt es, pathogene Denkmuster zu entlarven; Problem Nummer eins im Zusammenhang mit dem Essen ist die Kontrolle. Untersuchungen des Qualitätsnetzwerks Übergewicht (www.obesity-acade- my.org) zeigen, dass es hier eine lineare Korrelation gibt: Je höher das Gewicht, desto rigider die Kontrolle. Wir wissen aber, so die Expertin, dass das bisherige Herangehen an Adipositas mit Diäten und möglichst harter Kontrolle kontraproduktiv ist. Anstelle der Kontrolle wünschen sich Experten daher heute eine flexible Steuerung: Nicht mahnen, sondern Erwünschtes aufbauen. Hier kommen Lernmodelle, wie klassisches Konditionieren, operantes Konditionieren und Lernen am Modell zur Anwendung. Elternschulen sind in diesem Zusammenhang, so Ardelt-Gattinger, sinnvoll – sie könnten z. B. in bestehende Schwangerenangebote eingebunden werden – und ermöglichen ein Erziehen mit Stärke statt Macht.

Problem Nummer zwei im Zusammenhang mit Essen ist das bestehende Schönheitsideal und damit zusammenhängende Essstörungen. Bei ständiger Befassung mit dem Schlankheitsideal wird das Thema Essen kognitiv übersteuert (in Menge und Inhalten) – dies führt zu einem Verlust de Gefühls von Hunger und Sättigung und der Leichtigkeit des Seins. Vorklinische Essstörungen, Binge Eating Disorder und Bulimie sind in der Altersgruppe der Kinder/Jugendlichen zwischen 8 und 18 Jahren, abhängig vom BMI, relativ häufig (Grafik 1). Ursächlich ist bei diesen (vor) klinischen Störungen ein negativer elterlicher Einfluss gegeben, wie zahlreiche Studien bestätigen. – Die Experten des Qualitätsnetzwerks fordern hier ein verstärktes Lernen am Modell, nach dem Vorbild der Mütter und den Vorlieben der Väter. Studien belegen, dass die Vorliebe für Nahrungsmittel von Eltern und älteren Kindern übernommen wird, weniger von Peers [15].

Problem Nummer drei, so Ardelt-Gattinger: Sucht und Adipositas. Der Heißhunger zielt nicht auf Süßes oder Fettes ab, sondern auf „viel essen“, wobei der Suchtcharakter bei krankhafter Fettsucht am stärksten hervortritt. Das Problem ist allerdings: Von Essen kann man nicht „trocken“ sein. – Die Lösung liegt hier darin, einen „Mikrokosmos in der Überfluss-Gesellschaft“ zu schaffen: Akzeptieren, verstehen, im Umgang mit Lebensmitteln schulen, Tricks ausarbeiten.

Auch gilt es, Ernährungspräferenzen herauszufinden und Bewegungsmotivation zu geben. Hier geht es nicht um extrinsische Bewegungsmotivation, welche durch professionelle Gesundheitskommunikation angeregt wird, sondern um den Spaß an der Bewegung. – Alle sollten vernünftig, günstig und gesund essen, und vor allem auch mit Genuss.

Gesundheitskompetenz schaffen!

Um Gesundheitswissen umzusetzen, resümierte Ardelt-Gattinger, gelte es, Gesundheitskompetenz zu schaffen. Und: „Wir müssen den Kindern ein Umfeld schaffen, in dem gesundes Essen und ausreichende Bewegung die Norm und nicht die Ausnahme ist. – Eltern benötigen die Unterstützung der Gesellschaft: Sie sind gefordert, für ihre Kinder da zu sein und zu Hause einen Mikrokosmos der Ernährung zu etablieren.“

Literatur

 

(1) Kieler Adipositas Studie; Seiberl et al, Adipositas 2012

(2) Early bird Study, UK; Garder et al, Pediatrics 2009

(3) Plagemann et al, Monatsschrift Kinderheilkunde 2010;

(4) Brooks et al, Early Hum Dev 1995

(5) Silverman et al 1996 Diabetes Care

(6) Donahue et al Am J Clin Nutr 2011

(7) Harder et al Am J Epidemiol 2005

(8) Toschke et al Arch Pediatr Adolesc Med 2004

(9) Koletzko et al Monatsschrift Kinderheilkunde 2010

(10) Günther et al. 2007 (DONALD-Studie)

(11) Strauß et al Bundesgesundheitsblatt 2011

(12) Pudel V, Westenhöfer J: Ernährungspsychologie, 3. Auflage 2005, Hogrefe

(13) Television viewing time independently predicts all-cause and cardiovascular mortality; Katrien Wijindaela, Soren Brage, Herve Besson, Kay-Tee Khaw, Stephen J Sharp, Robert Luben, Nicholas J Wareham and Ulf Ekelund; International Journal of Epidemiology 2011; 40: 150-159

(14) Thomas Reinehr, Mathilde Kersting Agnes van Teeffelen-Heithoff, Kurt Widhalm (Hrsg.) „Pädiatrische Ernährungsmedizin“, Schattauer 2012

(15) Benton, 2004; Adair, 2005

Dr. Renate Höhl, Pädiatrie & Pädologie 4/2012

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