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Endokrinologie 23. Februar 2010

The fatter – the better?

Eine hoher Body Mass Index bietet nur bei Akutpatienten einen Überlebensvorteil.

Bekanntermaßen ist in der All-gemeinbevölkerung Übergewichtigkeit mit einem höheren Risiko verbunden, krank zu werden und zu versterben. Vorwiegend wird dies durch die erhöhte Rate an kardiovaskulären Erkrankungen bedingt. Eine Adipositas begünstigt aber auch das Auftreten von chronischen Organerkrankungen wie Herzinsuffizienz, chronischem Nierenversagen, COPD und möglicherweise auch von malignen Erkrankungen. Die weltweite „epidemische“ Zunahme der Adipositas und des metabolischen Syndroms, was – wie vor kurzem gezeigt – auch für Österreich gilt, ist damit eine der größten gesundheitspolitischen Herausforderungen überhaupt geworden.

Im Gegensatz zu diesen Bedingungen in der Allgemeinbevölkerung wurde im letzten Jahrzehnt für verschiedene chronische Krankheiten gezeigt, dass eine hohe Körpermasse bzw. Adipositas (aus Praktikabilitätsgründen meist als „body mass index“ – BMI angegeben) mit einer Verlängerung der Lebenserwartung einhergeht. Zunächst bei chronischen Dialysepatienten nachgewiesen, wurde dieses Faktum auch bei Herzinsuffizienz, COPD, Leberzirrhose und auch bei malignen Erkrankungen gefunden. Übereinstimmend zeigten die Ergebnisse in allen Untersuchungen, dass Patienten mit der niedrigsten Körpermasse die schlechteste Prognose hatten.

Paradoxe Epidemiologie

Gegen diesen zunächst unerwarteten Zusammenhang wurden verschiedenste Argumente angeführt, die hier nicht erörtert werden können. Der offensichtlichste und relevanteste Einwand besteht aber darin, dass in einer derartigen Analyse chronische Patienten mit der niedrigsten Körpermasse diejenigen darstellen, die am schwersten krank sind, die am weitesten fortgeschrittene Grunderkrankungen sowie die meisten Zusatzerkrankungen haben, die – wie bei vielen chronischen Erkrankungen – das ausgeprägteste Ausmaß der Inflammation aufweisen. In vielen Studien wurden jedoch die Ergebnisse um viele dieser möglichen „Konfounder“, die zu einer Verzerrung der Daten führen könnten, wie Alter, Geschlecht, Schweregrad der Erkrankungen, Ausmaß der Inflammation, korrigiert.

Heute ist weitgehend akzeptiert, dass bei (den meisten) chronischen Erkrankungen ein höheres Körpergewicht mit einem Überlebensvorteil verbunden ist. Dieser insgesamt doch überraschende und bemerkenswerte Sachverhalt, der in krassem Gegensatz zur Situation in der Allgemeinbevölkerung zu „Gesunden“ steht, wurde als „reverse“ oder „paradoxe“ Epidemiologie oder auch als Adipositas-Paradox bezeichnet.

Bei Akuterkrankungen war man bisher davon überzeugt, dass Übergewichtigkeit ausschließlich mit ungünstigen Auswirkungen und Problemen behaftet ist: Übergewichtige könnten nur erschwert intubiert werden, bei ihnen sei es schwierig, Interventionen vorzunehmen, intravasale Katheter zu legen, die Wundheilung sei gestört, es finde sich eine erhöhte Rate an Infektionen, die Pharmakotherapie sei erschwert, die respiratorische Situation sei kompromittiert, die Entwöhnung vom Respirator, die Beatmungsdauer verlängert. Der Patient könne auch nur erschwert und mit hohem körperlichen Aufwand für die Pflegenden betreut und rehabilitiert werden. Dies alles würde mit einer verschlechterten Prognose einhergehen. Aber stimmen alle diese Stereotype, mit denen Übergewichtigkeit im Krankenhaus assoziiert wird?

Auch Untersuchungen bestätigen Vorteil

In den letzten Jahren wurde auch bei verschiedensten Akut-Erkrankungen und unselektionierten Gruppen von Intensivpatienten in zahlreichen Untersuchungen der Zusammenhang zwischen Körpermasse und Prognose analysiert. Wenn das Bild auch nicht so einheitlich ist wie bei chronischen Erkrankungen, so ist doch in den meisten Untersuchungen nachgewiesen worden, dass sich eine hohe Körpermasse auch bei Akuterkrankungen nicht zwangsläufig negativ auf die Prognose auswirkt, sondern eher mit einem Überlebensvorteil einhergehen könnte.

Auch eine wissenschaftliche Arbeit von Dünser, Hasibeder und Mitarbeiter (Wien Klin Wochensch 2010; 122: 8–10, Springer-Verlag 2010) untersuchte erstmals die Beziehung der Körpermasse und Prognose bei Patienten mit Sepsis bzw. septischem Schock, also einer intensivmedizinisch äußerst relevanten Patientengruppe. Übergewichtige und adipöse Patienten mit einem BMI von immerhin bis zu 50 (!) hatten eine geringere Wahrscheinlichkeit zu versterben. Und darüber hinaus wiesen Patienten mit hohem BMI auch eine niedrigere Wiederaufnahmerate an der Intensivstation auf. An negativen Auswirkungen einer Übergewichtigkeit war lediglich eine höhere Rate an Harnwegsinfekten festgestellt worden.

Diese Untersuchung bestätigt eine Metaanalyse zu den bisher durchgeführten Studien zum Zusammenhang von Körpermasse und Krankheitsverlauf und Prognose bei Intensivpatienten. In dieser Analyse hatten Intensivpatienten mit einem BMI von > 30 eine höhere Wahrscheinlichkeit, zwar nicht die Intensivstation selbst, aber das Krankenhaus lebend zu verlassen. Bei Patienten mit einem BMI > 40 konnte dieser Überlebensvorteil nicht mehr nachgewiesen werden. Beatmungsdauer und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation war bei Übergewichtigen erhöht.

Benefit für Akutpatienten wird noch diskutiert

Auch in der Akutmedizin wird zum Teil sehr heftig und emotional diskutiert, ob dieser Überlebensvorteil von Übergewichtigen einen tatsächlichen Sachverhalt darstellt oder aber durch andere Faktoren erklärt werden kann. Das wichtigste Argument ist wiederum, dass sich unter den Patienten mit geringerem Körpergewicht die schwer Kranken, jene mit chronischen Komorbiditäten wie etwa mit Karzinomen, befinden. Auch könnte ein Selektions-Bias dadurch entstehen, dass dicke chronische Kranke schon früher versterben und somit nur die „Gesündesten“ überhaupt auf die Intensivstation kommen.

Auch wenn in den meisten Studien die Ergebnisse um viele dieser möglichen „Konfounder“ korrigiert wurden, muss man zugeben, dass aus naheliegenden Gründen fast alle Untersuchungen (wie auch in der Allgemeinbevölkerung) retrospektive Kohortenstudien darstellen und dass auch nur wenige gute prospektive Untersuchungen vorliegen. Aber gerade eine der wenigen prospektiven Studien hatte nachgewiesen, dass bei Intensivpatienten Übergewichtigkeit mit nur minimalen negativen Auswirkungen verbunden ist.

Hier soll nicht der Eindruck erweckt werden, dass Übergewicht bei Akutpatienten nicht mit Nachteilen verbunden sei. Übergewichtige Patienten entwickeln rascher und schon bei niedrigeren Schweregraden der Erkrankung Organfunktionsstörungen und Komplikationen. Wie auch die Metaanalyse nahe legt, sind respiratorische Probleme häufiger, Beatmungs- und Spitalsaufenthaltsdauer verlängert. Dass die Betreuung dieser Patienten extreme Anforderungen an das Pflegepersonal stellt, ist offensichtlich. Insgesamt bedeutet Übergewicht einen erhöhten Aufwand für diese Patienten und einen erhöhten „Ressourcen-Einsatz“. Auch muss nochmals betont werden, dass ein extrem „krankhaftes“ Übergewicht mit einem BMI von > 40 (in der Studie von Dünser, Hasibeder und Mitarbeitern allerdings erst > 50) wieder mit einem steilen Anstieg der Mortalität verbunden ist.

Akuterkrankungen widerspiegeln eine sehr heterogene Gruppe von Patienten. Möglicherweise gilt diese günstige Beziehung zwischen Übergewichtigkeit und Überleben nicht für alle Akuterkrankungen. Beispielsweise gibt es Hinweise dafür, dass bei Patienten mit Trauma ein hohes Körpergewicht den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflusst. Die hier vertretene These besteht darin, dass die Beziehung von Körpermasse und Überlebensrate einer U-Funktion entspricht und diese nicht für alle Bevölkerungsgruppen und Krankheitszustände gleich ist (siehe Grafik). Diese Beziehung wird auch bei Gesunden von verschiedenen Faktoren beeinflusst wie Alter, Geschlecht oder Rauchverhalten. Eine Verschiebung hin zu höherer Körpermasse findet sich im Alter, bei chronischen Erkrankungen und – wie nunmehr überzeugend nachgewiesen – eben auch für akut kranke Patienten.

Protektiver Effekt des Fettgewebes unklar

Was könnte nun diesen Überlebensvorteil von Übergewichtigen auf der Intensivstation vermitteln? Intuitiv gesehen, ist dieser Vorteil der „besser ernährten“ Patienten nahe liegend und plausibel. Während der humanen Evolution haben Personen mit besserem Ernährungszustand einen langen Winter, Akuterkrankungen oder ein Trauma eher überlebt als mangelernährte. Damit entspricht der Zusammenhang von gutem Ernährungszustand bzw. Übergewichtigkeit mit verbesserter Prognose der „normalen“ Epidemiologie, und die heute in der Allgemeinbevölkerung zu beobachtende Beziehung von maßloser Überernährung bei überhöhtem und unlimitiertem Nahrungsangebot und Überleben ist eher als die unnatürliche, die „pathologische“ Epidemiologie anzusehen.

Eine derartige Hypothese ist allerdings rein deskriptiv und erklärt nicht jene Mechanismen, durch die das Fettgewebe bzw. Übergewicht einen protektiven Effekt entfalten könnte. Im letzten Jahrzehnt ist klar geworden, dass Fettgewebe keineswegs nur ein passives Energiereservoir, sondern ein sehr aktives endokrines und metabolisches Organ darstellt. Allerdings war bislang die Forschung ausschließlich auf mögliche negative Effekte des Fettgewebes wie die Steigerung der Insulinresistenz und der Inflammation fokussiert.

Adipositas bzw. Fettgewebe könnte jedoch mit einer Reihe von günstigen Effekten assoziiert sein. Diese möglichen günstigen Effekte gehen jedenfalls über die reine Bereitstellung von Energie hinaus. Sie beinhalten günstige endokrine und metabolische Auswirkungen, eine verbesserte hämodynamische Stabilität, immunologische und infektionshemmende sowie endotoxinneutralisierende Wirkungen. Diese möglichen vorteilhaften Auswirkungen von Fettgewebe bilden ein spannendes und sehr zukunftsträchtiges Thema der Forschung.

Hier geht es also keineswegs um eine Verharmlosung des Problems Adipositas. Anderseits muss man erkennen, dass Übergewichtige in unserer Gesellschaft mit ihrem kachektischen Schönheitsideal einer wesentlichen Stigmatisierung und auch Diskriminierung unterliegen. Die Erkenntnis, dass ein (moderates) Übergewicht bei verschiedenen Personengruppen nicht zwangsläufig als ungünstig aufzufassen ist, könnte zu einer Entdiskriminierung und Entstigmatisierung von Übergewichtigen beitragen.

Zusammenfassend konnten alle Studien einheitlich zeigen – und dies gilt prinzipiell auch für die Allgemeinbevölkerung –, dass Patienten mit akuten oder chronischen Erkrankungen, einem niedrigen BMI und einer Mangelernährung den ungünstigsten Krankheitsverlauf sowie die schlechteste Prognose aufweisen. Dieses Faktum der ungünstigen Auswirkung einer Mangelernährung wurde auch durch die von Wien ausgehende internationale Aktion „nutritionDay“ eindrucksvoll belegt.

 

Korrespondenz: Prof. Dr. Wilfred Druml, Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie, Medizinische Universität Wien

Den Originalartikel inklusive Literaturquellen kann in der
Wien Klin Wochenschr (2010) 122: 11–21, DOI 10.1007/s00508-009-1293-5, © Springer-Verlag Wien, nachgelesen werden.

Von Prof. Dr. Wilfred Druml, Ärzte Woche 08 /2010

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