Etablierung eines Klinik-Informationssystems für die operativen Fachgebiete Ophthalmologie und Orthopädie unter Berücksichtigung des GSG '93

 

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Zusammenfassung

Hintergrund Durch das Gesundheitsstrukturgesetz und die neue Bundespflegesatzverordnung ist es zu einer starken Zunahme der Dokumentationspflicht von Diagnosen (ICD-9) und Leistungen (“Operationenschlüssel nach § 301 SGB V” = ICPM) in Form von Zahlencodes gekommen. Die kodierte Diagnosenübermittlung soll die datenmäßige Erfassung und statistische Auswertung für Plausibilitätskontrollen, Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit ermöglichen. Mit unserem Datenverarbeitungssystem sollten Planung und Organisation klinischer Abläufe, erleichterte Dokumentation im Sinne des Gesundheitsstrukturgesetzes und Dokumentation und Auswertung nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten gleichzeitig gelöst werden.

Methode Die Anwendung MedAccess™ wurde durch Kliniker auf der Grundlage einer relationalen Client-Server-Datenbank entwickelt. Seit Juni 1992 wurde die Anwendung eingesetzt und konnte im laufenden Betrieb nach den Erfordernissen und Wünschen der Klinker und der Administration weiterentwickelt werden. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Informatik wurde eine Schnittstelle zum Patientenaufnahmesystem geschaffen, welches den Stammdatenimport ermöglichte. Die Anwendung wurde ständig nach den aktuellen Erfordernissen von Klinik und Verwaltung weiterentwickelt. In der Anwendung MedAccess™ sind die Grundfunktionen wie Patienten-Stammdatenverwaltung, Planung stationärer Aufnahmen, OP-Planung, OP-Organisation, OP-Dokumentation (OP-Buch, OP-Bericht mit Nachbehandlungsprotokollen), Gewebebankverwaltung, Klinik-Kommunikation, Dienstplanverwaltung und klinische Textverarbeitung enthalten.

Ergebnisse Klinische Daten werden am Entstehungsort EDV-gerecht dokumentiert, wobei dem Benutzer mit Hilfe praxisnaher Anwendungen etwaige Spezialkenntnisse über EDV-Systeme und Codierungsschlüssel erspart bleiben. Diese einmal ermittelten Daten werden sinnvoll weiterverwendet, wozu Auswertungen und die Möglichkeit der selektiven Weitergabe z.B. auch in klinische Textdokumente beitragen. Durch einen integrierten Datenfluß werden einmal eingegebene Daten immer wieder verfügbar und weiterverwendbar, wodurch wiederholte Eingaben verhindert werden. Die Integration der Hard- und Software in bestehende Großrechnerumgebungen (Kliniksystem WING) für den Stammdatenaustausch gestaltete sich harmonisch.

Schlußfolgerung Die Benutzung des Thesaurus-gestützten graphisch orientierten Systems setzt keine speziellen Kenntnisse der Schlüssel voraus und erleichtert die Dokumentation erheblich. Vorteile der computergestützten Verschlüsselung sind nicht nur die Zeitersparnis sondern auch eine Verbesserte Qualität der Verschlüsselung, um daraus klinischwissenschaftliche Aussagen ableiten zu können. Die graphisch unterstützte Programmierumgebung einer leistungsfähigen relationalen Client-Server Datenbank ermöglichte die Entwicklung und Weiterentwicklung durch klinisch tätige Ärzte. Bei der Installation und Pflege des Macintosh-Netzwerkes einschließlich Schulung von Ärzten, Pflegepersonal und Schreibkräften bewährten sich die geringeren Kosten und Zeitaufwände gegenüber anderen LAN-Servern.

Summary

Background As a result of new health care guidelines (Gesundheitsstrukturgesetz) and the federal hospital and nursing ordinance, there has been a large increase in the documentation required for diagnoses (ICD-9) and service (“Operationenschlüssel nach § 301 SGB V” = ICPM), all of which is done in the form of a numeric code. The method of coding diagnoses is supposed to make possible data entry and statistical evaluation of plausibility controls, as well as conspicuous and random testing of economic feasibility. Our data processing system is designed to assist in the planning and organization of clinical activities, while at the same time making documentation in accordance with health care guidelines easier and providing scientific documentation and evaluation.

Method The application MedAccess™ was developed by clinicians on the basis of a relational client-server database. The application has been in use since June 1992 and has been further developed during operation according to the requirements and wishes of clinic and administrative staff. In cooperation with the Institute for Medical Information Technology, a computer interface with the patient check-in system was created, making possible the importing of patient data. The application is continuously updated according to the current needs of the clinic and administration. The primary functions of MedAccess™ include managing patient data, planning of in-patient admissions, surgical planning, organization, documentation (surgery book, reports with follow-up treatment records), administration of the tissue bank, clinic communications, clinic word processing, and management of the staff duty roster.

Results Clinical data are entered into a computer and processed on site, and the user is assisted by practical applications which do not require special knowledge of data processing or encoding systems. The data is entered only once, but can be further used for other purposes, such as evaluations or selective transfer, for example, to clinical documents. Through an integrated flow of data, information entered one time remains readily available, while, at the same time, preventing duplicate entries. The integration of hardware and software via a mainframe computer (clinic system WING) has proven to be well-suited for the exchange of data.

Conclusion The use of this thesaurus-supported and graphics-oriented system requires no special knowledge of the ICD code and makes documentation much easier to produce. The advantages of computer-supported encoding not only include a savings in time, but also an improvement in the quality of the encoding from which clinical and scientific reports can be derived. The relational client-server, operating in a graphics-supported programming environment, makes it possible for the clinic's doctors to further develop and improve the system. Through the installation and support of a Macintosh network, and training of doctors, medical personnel and clerical staff, costs as well as investment of time have been kept to a minimum in comparison to other LAN servers.