Laparoskopische vs. offene Appendektomie: Welche Faktoren beeinflussen die Wahl der Operationsmethode?

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Obwohl bereits in Krankenhäusern mit einem Schwerpunkt in der minimalinvasiven Chirurgie die laparoskopische Appendektomie (LA) als Methode der Wahl bei Patienten mit akuter Appendizitis angesehen wird, erfolgt die Entscheidung zwischen dem laparoskopischen oder konventionellen bzw. offenen Vorgehen (OA) in der Regel nach individuellen, empirischen Gesichtspunkten. Ziel dieser prospektiven Beobachtungsstudie war die Analyse der Entscheidungsfindung für die beiden Therapieoptionen bei Patienten mit der Verdachtsdiagnose „Appendizitis”. Patienten und Methoden: Zwischen 01/96 und 07/01 wurden 512 Patienten mit der Verdachtsdiagnose akute Appendizitis operiert, die nach „intention to treat” in eine laparoskopische (I) und konventionelle Gruppe (II) unterteilt wurden. Die Wahl der OP-Methode wurde in Abhängigkeit der Patientendaten (Alter, Geschlecht, Komorbidität), Schwere des Krankheitsbildes (klinische Manifestation, Entzündungsparameter), des Operateurs (klinischer Erfahrungsgrad) und der Tageszeit (tagsüber, abends, nachts) analysiert. Darüber hinaus wurde in beiden Gruppen die Indikationsstellung mit der postoperativen Diagnose, perioperativen Morbidität, Schmerzmittelverbrauch, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und dem kosmetischen Ergebnis korreliert. Ergebnisse: In Gruppe I wurden 265 und in Gruppe II 247 Patienten operiert. Die Konversionsrate betrug 6,4 %. In Gruppe I waren signifikant mehr weibliche (67,9 vs. 45,7 %) und jüngere Patienten (Mittelwert 21 vs. 30 Jahre) mit weniger Vorerkrankungen sowie geringerer klinischer Manifestation der Appendizitis und signifkant niedrigeren Entzündungsparametern (Leukozyten (1 000/ml): 10,6 ± 4,3 vs. 13,5 ± 4,9; CRP (mg/l): 2,3 ± 3,3 vs. 5,6 ± 7,5, I vs. II: p < 0,001). In Gruppe I wurden die Patienten signifikant häufiger tagsüber sowie von in der laparoskopischen Technik erfahreneren Chirurgen operiert, die histologische Aufarbeitung ergab signifikant weniger Fälle mit fortgeschrittenen Appendizitisstadien (33,2 % vs. 52,2 %, p < 0,001). Die postoperative Komplikationsrate (9,3 % vs. 18,3 %), mittlere Krankenhausverweildauer (3 vs. 4 Tage) und die Analgesiedauer (2,1 ± 1,8 vs. 4,1 ± 7,1 Tage) waren nach LA signifikant niedriger. Schlussfolgerung: Die Schwere des Krankheitsbildes, das Geschlecht, die Tageszeit sowie die individuelle laparoskopische Erfahrung des Operateurs sind wesentliche Faktoren der Entscheidungsfindung zwischen der laparoskopischen und offenen Appendektomie. Beide Methoden stellen bei entsprechender Indikationsstellung gleichwertige Verfahren in der Behandlung der akuten Appendizitis dar, da insbesondere die günstigere Patientenselektion für die laparoskopische Appendektomie zu einem besseren postoperativen Ergebnis führt.

Abstract

Background: Although in hospitals focussing on minimal invasive surgery laparoscopic appendectomy (LA) is widely practiced as method of choice in patients with acute appendicitis, the decision for the laparoscopic or the conventional technique (OA) is usually ensued by individual viewpoints. Aim of this prospective observation study was to analyse the decision algorithm for both procedures in patients with the presumptive diagnosis “appendicitis”. Patients and Methods: Between January 1996 and July 2001 512 patients with the presumptive diagnosis “acute appendicitis” underwent surgery and, assigned by intention-to-treat, were subdivided in a laparoscopic (I) and a conventional group (II). The choice of surgical procedure was analysed with regard to patient characteristics (age, gender, comorbidity), severity of appendicitis (clinical manifestation, preoperative inflammation signs), surgeon (clinical experience) and daytime (during the day, in the evening, at night). Furthermore, the outcome of either method was related to postoperative diagnosis, perioperative morbidity, analgesia, length of hospital stay and cosmetic results. Results: In group I 265 patients and in group II 247 patients underwent surgery. Conversion from LA to OA was necessary in 6.4 %. Group I consisted of significantly more female (67.9 % vs. 45.7 %) and younger patients (21 yrs. vs. 30 yrs.) with less medical history as well as minor severity of tissue inflammation and significantly lower preoperative serum inflammation parameters (leukocytes (1 000/ml): 10.6 ± 4.3 vs. 13.5 ± 4.9; CRP (mg/l): 2.3 ± 3.3 vs. 5.6 ± 7.5, I vs. II: p < 0.001). In group I more patients underwent surgery during day-time as well as by more laparoscopic-experienced surgeons. In the postoperative histopathologic evaluation there were significantly fewer cases with complicated appendicitis (33.2 % vs. 52.2 %, p < 0.001). Additionally, patients after LA revealed a lower postoperative complication rate (9.3 % vs. 18.3 %), length of hospital stay (median 3 vs. 4 days) and duration of analgesia (2.1 ± 1.8 vs. 4.1 ± 7.1 days). Conclusions: Important factors for decision algorithm between a laparoscopic or an open appendectomy include severity of appendicitis, gender, day-time as well as the surgeon's individual laparoscopic experience. With appropriate indication for each technique, both procedures are of equal value in the treatment of acute appendicitis. Furthermore the positive patient selection for laparoscopic appendectomy contributed to a better postoperative outcome in this study.

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