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Praxis 5. Juni 2008

Gesagt ist noch nicht gehört

Die medizinische Forschung hat in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte gemacht. Therapien wurden verbessert und Medikamente entwickelt, welche die Heilungschancen signifikant erhöhen. Voraussetzung dafür ist, dass die Patienten die Therapieanweisungen strikt einhalten – doch davon kann in vielen Fällen keine Rede sein. Verbesserungen können durch eine gelungene Kommunikation zwischen Arzt und Patient erreicht werden.

Verschiedene Forschungsarbeiten haben sich gezielt mit Compliance befasst. Die Ergebnisse sind ernüchternd.

  • Bei Hypertonie nehmen 30 bis maximal 50 Prozent der Patienten ihre blutdrucksenkenden Medikamente regelmäßig ein.
  • Digitalispräparate werden nur von 36 Prozent konsequent eingenommen. 40 Prozent der Kranken nehmen sie so unregelmäßig, dass sie therapeutisch unwirksam sind.
  • Bei Brustkrebs beträgt die Compliancerate nach vier Jahren Tamoxifen-Therapie weniger als 50 Prozent. 17 Prozent der Patientinnen beendeten die Einnahme dieses Medikaments während der ersten beiden Jahre.
  • Selbst bei Organtransplantationen befolgen zwischen 20 und 50 Prozent der Patienten die Anweisungen bezüglich immunsuppressiver Medikamente nicht.
  • Kein Versehen, sondern Absicht

    Die Gründe dafür, dass die Patientin oder der Patient nicht tut, was der Arzt verordnet hat, sind vielfältig. Bemerkenswerterweise ist es aber meist kein Versehen, sondern Absicht: In etwa 60 bis 70 Prozent aller Fälle nehmen die Patienten die verordneten Medikamente bewusst nicht. Nur in 30 bis 40 Prozent geschieht es versehentlich, etwa aus Vergesslichkeit oder aufgrund eines Missverständnisses. Vor allem bei chronischen Erkrankungen ist die Compliance schlecht: Etwa 40 Prozent der Patienten nehmen weniger als die verschriebenen Medikamente ein, zehn Prozent erhöhen die Dosis selbstständig.
    Die mangelnde Compliance bezieht sich nicht nur auf die Einnahme von Medikamenten, die Formen der Therapieverweigerung haben viele Facetten. Manche Patienten halten Termine von Nachuntersuchungen nicht ein, andere befolgen die verordnete Diät nicht. Viele konsumieren trotz ärztlicher Warnungen weiter Alkohol oder Nikotin und manche verschweigen dem behandelnden Arzt körperliche Störungen. Insgesamt werden in der wissenschaftlichen Literatur an die 200 potenzielle Non-Compliance-Faktoren identifiziert.
    In mindestens 60 Prozent der Fälle bleiben die Gründe dafür, sich nicht an die Therapieverordnungen zu halten, unbekannt. Einige Motive wurden bei Untersuchungen aber offensichtlich. Dazu zählen Informationsmangel über Vor- und Nachteile der Behandlung oder auch die Tatsache, dass der Nutzen der Therapie nicht unmittelbar spürbar ist. Vor allem dann, wenn keine Symptome auftreten, empfinden die Betroffenen keinen Bedarf nach Behandlung. Ein wesentliches Motiv ist auch, dass unangenehme Nebenwirkungen unmittelbar auftreten, die gesundheitlichen Nachteile durch das Absetzen der Therapie aber erst langfristig erkennbar sind, dann, wenn die Krankheit wieder auftritt.

    Der Arzt ist Fachmann, der Patient Lebensexperte

    Die Erhöhung der Compliance ist sowohl für Patienten als auch für Behandler von großer Bedeutung: Nachweislich verringert das Nicht-Einnehmen von Medikamenten einerseits die Chancen von Patienten auf Heilung bzw. längere krankheitsfreie Intervalle, anderseits entstehen dadurch erhebliche Kosten für die Gesundheitssysteme. Und nicht zuletzt verfälscht Non-Compliance Studiendaten, wenn nicht klar ist, wie viel der verordneten Medikation tatsächlich eingenommen wurde.
    Die aktuellen Strategien zielen vor allem auf eine neue Form der Kooperation zwischen Arzt und Patient ab. An die Stelle des hierarchisch geprägten Verhältnisses – der Arzt ordnet an, der Patient befolgt die Anweisungen – treten die Konzepte Adherence oder Concordance, in denen die Patientin oder der Patient als gleichberechtigter Partner des Mediziners auftritt. Die Formel ist eingängig: Der Arzt ist Experte für sein Fachgebiet, der Patient aber ist Experte für sich selbst und für sein Leben.
    Diese gegenseitige Anerkennung der jeweiligen Kompetenz des anderen ist die Voraussetzung für die erfolgversprechende Methode des Shared Decision Making (SDM), einer gemeinsam zwischen Patient und Arzt abgestimmten Vereinbarung über die Behandlung. Der Arzt trifft nicht mehr die Entscheidung für den Patienten, sondern zusammen mit dem Patienten und gegebenenfalls mit seinem Umfeld. Dazu soll dem Patienten medikamenten- und krankheitsbezogenes Wissen ebenso verständlich vermittelt werden wie Informationen über Nebenwirkungen und die Wahrnehmung von Beschwerden.
    Angebracht ist das SDM-Verfahren insbesondere bei Diagnosen mit unterschiedlichen Behandlungsoptionen und nach eingehender Aufklärung über die Auswirkungen der verschiedenen Therapien auf die Lebensqualität der Patienten, über die Überlebens- und Heilungschancen, über Nebenwirkungen und auch über die Kosten der Behandlung.

    Gespräche nicht zu früh führen

    In einem offenen Gespräch zwischen Arzt und Patient wird eine höhere Zufriedenheit mit der Behandlung angestrebt. Es ist allerdings von besonderer Wichtigkeit, dass dieses Gespräch nicht zu früh stattfindet. Die Nachricht von der Diagnose einer schweren Krankheit wie Brustkrebs ist für die Kranken ein Schock, der im ersten Augenblick die Aufnahme von Informationen und das logische Denken beeinträchtigt. Eine gemeinsame Entscheidung kann in dieser Phase nicht getroffen werden. Die Patientinnen brauchen Zeit, um diese schlechte Nachricht zu verarbeiten und für sich selbst Strategien zu entwickeln, mit denen sie die neue Lebenssituation bewältigen wollen.
    Wenn dieser Zeitpunkt erreicht ist, steht die Kommunikation zwischen Arzt und Patient im Mittelpunkt. Ihre Qualität kann entscheidend für die Therapietreue der Patienten sein. Um dieses Ziel zu erreichen, empfehlen sich unter anderem nonverbale Signale, wie vermehrter Blickkontakt mit dem Kranken, geringe Sitzdistanz zum Patienten, eine offene Körperhaltung, ein Zuversicht signalisierendes Lächeln, ein bekräftigendes Nicken und gezielt eingesetzte Gestik. Experten aus den Bereichen Psychoonkologie und Pflege sollten hinzugezogen werden.

     Zusätzliche Gründe für Compliance-Störungen

    Traun-Vogt, Ärzte Woche 23/2008

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