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Praxis 21. Februar 2008

Der menschliche Faktor

Nur in seltenen Fällen ist die Technik schuld, wenn etwas passiert. Oft wirken mehrere Pannen zusammen, und am Anfang der Ursachenkette steht der Mensch.

Der Patient, bei dem es zu dem fatalen Zwischenfall kam, war der erste, der in dem funkelnagelneuen Operationssaal einer österreichischen Tagesklinik behandelt wurde. Während des Eingriffs entwickelte er eine Hypoxie und starb nach erfolglosen Wiederbelebungsversuchen. Es stellte sich heraus, dass während des OP-Baus die Zuleitung zum Sauerstoff- mit jener zum Distickstoffoxidtank vertauscht worden war.
In Deutschland starb ein 19-Jähriger während einer kleineren Operation nach einem Motorradunfall an Herzstillstand. Ermittlungen der Staatsanwaltschaft ergaben, dass die Sauerstoffleitung mit dem Distickstoffoxidtank im Keller des Krankenhauses verbunden war.
Das sind nur zwei der tödlichen Anästhesiezwischenfälle, die in den letzten drei Jahren durch die Medien geisterten. Durch die Publikumsmedien, wohlgemerkt. Denn, wie Prof. Dr. Volker Wenzel und Dr. Holger Herff von der Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin Innsbruck feststellen: „Wir konnten in einer Medline-Suche keine aktuellen Berichte über tödliche Narkosezwischenfälle finden, die mit Distickstoffoxid in Zusammenhang stehen.“1
Während von April 2004 bis März 2006 – dem Zeitraum der vom Forschungsteam um die beiden Anästhesisten durchgeführten Studie – in den Zeitungen Österreichs, Deutschlands und der Schweiz von sechs ähnlichen Fällen berichtet wurde, wird diese Problematik in der Fachwelt offenbar (noch) nicht diskutiert. Vielleicht gibt es ja tatsächlich nur ganz wenige solcher Zwischenfälle. Es könnte aber auch sein, „dass die Möglichkeiten der Wissenschaft, fatale Pannen dieser Art aufzudecken, versagt haben, oder die Problematik wird einfach unterschätzt“, lautet die Vermutung von Herff und Wenzel.

Häufiger falsch positiv

30.000 Menschen kommen Schätzungen zufolge Jahr für Jahr in Deutschland aufgrund von Medikationsfehlern zu Tode. Dabei passieren die Irrtümer in 56 Prozent der Fälle bereits bei der Verschreibung, wie Dr. Torsten Hoppe-Tichy, Chefapotheker des Universitätsklinikums Heidelberg, am Münchener Intensivpflegetag berichtete. In 34 Prozent läuft bei der Verabreichung etwas schief.
Dass zu einem überwiegenden Teil Menschen am Beginn der Ursachenkette stehen, wenn Pannen passieren, das bestätigen auch die Innsbrucker Anästhesisten und zitieren eine amerikanische Studie aus dem Jahr 2002: Fast sechsmal öfter als ein technisches Gebrechen führt menschliches Versagen zu einem Zwischenfall.2 Eine Untersuchung im New England Journal of Medicine3 legt nahe, dass die neueste technologische Unterstützung bei der Diagnose von Brustkrebs bzw. dessen Vorstufen sich negativ auswirken kann, sobald der menschliche Faktor hineinpfuscht: Weil die Auswertung der Mammographien computergestützt erfolgte, verließen sich die Ärzte zu sehr auf das Softwareprogramm und erstellten häufiger falsch positive Befunde, die zu mehr Biopsien führten.

Das eigene Denken hinterfragen

Doch wie sind Fehler zu vermeiden? Viele Vertreter des Gesundheitssystems bedauern, dass – nicht nur in Österreich – noch immer eine Atmosphäre herrscht, in der Patzer besser vertuscht werden.
Fehlermeldesysteme, anonym und online, eine Art Beichtstühle für Ärzte, werden als eine Möglichkeit propagiert, aus Schnitzern zu lernen und sie nicht noch einmal zu machen, etwa die Plattform www.jeder-fehler-zaehlt.de (die Ärzte Woche berichtete). „Es ist höchst unwahrscheinlich, dass ein Arzt, der wegen fahrlässiger Tötung angeklagt ist, Einzelheiten über den Hergang des Falles in ein Fehlerberichtssystem eingibt“, geben Herff und Wenzel zu bedenken. Das mag auch der Grund sein, warum die Anzahl der fatalen Pannen im medizinischen Alltag unterschätzt wird.
Herauszufinden, wie man selber tickt und die eigene Gedankenkette hinterfragen, dafür plädiert Jerome Groopman, Professor an der Harvard Medical School und Kolumnist der New York Times. Irrtümer gehören zum klinischen Alltag, das ist für Groopman, einen der berühmtesten Doktoren Amerikas, klar. In seinem Buch How Doctors Think4, für das er mit rund 100 Ärzten – Spezialisten an Universitätskliniken, Fachärzten, Allgemeinmedizinern und Betreuern von Slumgebieten – gesprochen hat, ergründet er, wie falsche Diagnosen entstehen: Denkfehler seien es in den allermeisten Fällen, vorschnelle Schlüsse von Symptomen auf Ursachen, sagt Groopman und beschreibt Fälle wie jenen einer Patienten, die immer dünner wurde, behauptete, alles zu essen, und deshalb als Bulimikerin galt. Bis zu dem Zeitpunkt, als ein Kollege eine Zöliakie feststellte. Voreilige Schlüsse auf vermeintlich Naheliegendes seien laut Groopman auch die Ursache für das viel zitierte Doctorshopping – den Patienten kann ja tatsächlich nicht geholfen werden, solange die richtige Diagnose nicht gestellt wurde.

1 Herff H et al. Anaesthesia. 2007 Dec;62(12):1202-6.
2 Cooper JB et al. Quality and Safety in Health Care. 2002; 11:277-82.
3 Fenton JJ et al. N Engl J Med. 2007; 356: 1399
4 How Doctors Think. Houghton Mifflin Company, 2007.

Elisabeth Tschachler-Roth, Ärzte Woche 8/2008

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