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Praxis 31. Mai 2007

Die Rahmenbedingungen ändern

Dr. Günther Schreiber ist niedergelassener Allgemeinmediziner in Wien. Er erinnert sich noch gut an die Zeit seines Turnus zurück, denn damals gab es den so genannten Rohypnolskandal. Schreiber, der über diese Zeit Romane schreiben könnte, hat sich damals geschworen, sein berufliches Umfeld so anzulegen, dass solche Dinge verhindert werden. Ihm war damals klar, dass die Mitarbeiter zwar ursprünglich sehr motiviert waren, das damalige System aber Rahmenbedingungen hatte, die dazu beitrugen, dass es zu der Katastrophe kommen konnte.

Zehn Jahre als Allgemeinmediziner im Kassensystem waren für Dr. Günther Schreiber allerdings genug. 1992 hat er den Vertrag gekündigt und eine bis heute bestehende Wahlarztordination aufgebaut. 1995 hatte er dann zum ersten Mal Kontakt mit dem damals aus der Industrie schon länger bekannten Qualitätsmanagement. Diverse Tätigkeiten und Ausbildungen führten ihn zu seiner derzeitigen Funktion als Branchenmanager für das Gesundheits­wesen des Zertifizierungsunternehmens Quality Austria.
Die Ordination von Schreiber selbst ist nicht zertifiziert. Die Bestätigung der Qualität nach außen durch das Zertifkat würde sich aus seiner Sicht für diese „One-Man-Show“ (mit wenigen Wochenstunden) nur bedingt auszahlen. Für niedergelassene Ärzte gibt es derzeit überhaupt nur wenige Möglichkeiten, Qualität in den Ordinationen zu dokumentieren. Eine davon ist die freiwillige Selbstevaluierung, also das Ausfüllen eines Fragebogens.

Strukturqualität

„Dieser ist überwiegend auf die Beurteilung der Strukturqualität aufgebaut“, so Schreiber. So wird nach Ausstattung, behindertengerechter Struktur oder vorhandenen Notarztkoffern gefragt, aber kaum nach den Prozessen oder Ergebnissen. Das ist etwa vergleichbar mit den Sternen bei Hotels. „Es wird also nur abgefragt, was eigentlich jeder in seiner Ordination haben sollte und in aller Regel auch hat.“ Die Prozessqualität zu prüfen würde beispielsweise bedeuten, die Qualität der Behandlung von Krankheiten und der Therapien zu überprüfen und dahinter könnte anhand des Grades der Gesundung der Patienten die Ergebnisqualität beurteilt werden.

Qualitätskontrolle in der Hand der Ärzte

Vor einigen Jahren wurde ausgehend von den Ärztekammern eine Ausbildung für Qualitätsmanagement eingeführt. Dies führte zur „Verifikatorenausbildung“, die einen Arzt ermächtigt, Ordinationen von Kollegen zu beurteilen. Derzeit gibt es etwa 80 bis 100 solche Verifikatoren in Ärztekreisen in Österreich. Wichtig war es für die Ärztekammer jedenfalls immer, dass die Qualitätskontrolle in der Hand der Ärzte bleibt. Somit sind wir beim State of the Art von Qualitätsmanagement im niedergelassenen Bereich in Österreich angelangt.
Neuere Ansätze wären allerdings durchaus vorhanden. Bei einem „KTQ-Modell“ etwa werden diverse Kriterien bestimmt, die alle gemäß der Schritte „Planung“, „Umsetzung“, „Kontrolle/Messung“ sowie „Verbesserung“ abgearbeitet werden. Für Schreiber trifft das KTQ-Manual die Sprache der Mediziner genauer.
„Denn für die Beantwortung dieser Fragen braucht man zwingend keine Ausbildung als Qualitätsmanager“. Erst seit kurzem gibt es auch in Österreich Visitoren, die nach dem KTQ Modell zertifizieren dürfen. Daneben gibt es noch das EPA-Modell (Europäisches Praxis Assessment) und das Qualitätsmanagementverfahren „QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen®“ aus Deutschland. Die derzeitige (noch) freiwillige Selbstevaluierung in Österreich wird allerdings ab Ende des Jahres verpflichtend sein. Aus dem Bereich der Sozialversicherungen sind aus Sicht von Schreiber jedoch Tendenzen da, den niedergelassenen Ärzten und Therapeuten auch Nachweise abzuverlangen, wie die Qualität der „verkauften“ Leistungen gesichert wird und auch wirklich „transparent gut“ ist. So braucht etwa ein Physiotherapeut aus Niederösterreich, der Elektrotherapien um etwa sieben Euro für Versicherte der Wiener Gebietskrankenkasse anbietet, schon heute ein Zertifikat ISO 9001, sofern er seine Leistung rückverrechnet bekommen will.

Notwendiges Ausmaß

Die Entscheidung für das richtige Qualitätsmanagement im niedergelassenen Bereich ist für Schreiber vor allem die Frage nach dem Ausmaß, denn der Schritt in die unnötige Bürokratie ist nur ein kleiner. Er sieht bei allen Ärzten, die die angebotenen Fortbildungen etwa der Kammern für sich und ihre Mitarbeiter genutzt haben, kaum Handlungsbedarf. „Viele Mediziner glauben jedoch, dass die fachliche Qualifikation allein genügt, um gute Qualität zu bieten. Das ist aber nicht der Fall.“
Aus seiner eigenen Erfahrung als Kassenarzt weiß Schreiber, dass die ideale Behandlung von Patienten und damit das, was man Qualität nennt, unter dem System sicherlich leidet. „Weil ich manchmal für eine Behandlung, wie sie meines Erachtens optimal gewesen wäre, eine halbe Stunde gebraucht hätte, was mir das System aber nicht honorieren konnte.“ Man behilft sich dann entweder mit einer nicht honorierten „Extraleistung“, Akutmedikamenten und Überweisungen in die Ambulanz oder zum Facharzt. Seine Analyse ist klar: „Ein Kassenarzt hat keine Zeit mehr zur ganzheitlichen Erfassung der Beschwerden des Patienten und wird auch dafür nicht bezahlt.“
Für Schreiber wäre es eine Idealvorstellung, das Finanzierungssystem der Zweigleisigkeit zu ändern. „Die Sozialversicherung muss derzeit daran interessiert sein, den Patienten in Richtung Spital zu verschieben, die Spitalsverwaltungen müssen den umgekehrten Weg forcieren. Das muss geändert werden. Der Hausarzt muss Gatekeeper werden und dann die Weichen dahin stellen, wo es für das System nach echter Berechnung am günstigsten und gleichzeitig für den Patienten am besten ist.“

Rahmenbedingungen

Er ist der Ansicht, dass es bei der Diskussion um Qualität im Gesundheitssystem nicht nur um Evaluierung gehen sollte, sondern auch um die Änderung der Rahmenbedingungen: Das, was der Patient im Sinne einer optimalen Versorgung benötigt, sollte auch gemacht werden können. „Dazu gehört unter anderem auch das ausführliche Anamnesegespräch mit dem Patienten mit einer dem neuesten Wissenstand entsprechenden Untersuchung und Behandlung, was derzeit nur unzureichend und eingeschränkt honoriert wird.“ Hier wird am falschen Ende gespart, da die Kosten, die dann durch eine eventuell unnötige Überweisung ins Krankenhaus anfallen, nicht mehr dem niedergelassenen Bereich zugeordnet werden.
Sich dieser Wechselbeziehungen und -wirkungen in einem komplexen System bewusst zu werden, sie darzustellen, zu berechnen und zu optimieren kann nur mithilfe aller im System Verantwortlichen gemeinsam gelingen. Dazu gehören die Änderung des Verrechnungssystems mit gleichzeitiger Honoraranpassung sowie die Einführung geeigneter ärztlicher Kooperationsmöglichkeiten.

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