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Praxis 22. November 2006

Medikamenten- Management: € 12,80 pro Schein

Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat wollte ein Konzept – und Dr. Christoph Reisner hat prompt geliefert.

Im Rahmen einer Podiumsdiskussion der IGMed (Interessen-Gemeinschaft Medizin, vormals Ärzteplattform Mostviertel) im September hat Rauch-Kallat ihr Interesse an einem Konzept für das generelle Dispensierrecht in Ordinationen öffentlich bekundet. Diese Herausforderung ließ sich Dr. Christoph Reisner, Vizepräsident der Ärztekammer für NÖ und Obmann des Vereins „Wahlärzte Österreich“, nicht entgehen. Er übergibt seinen Vorschlag diese Woche an die Gesundheitsministerin.

Die Ärztekammern fordern schon seit Jahren immer wieder das Recht der Ärzte auf Medikamentenabgabe in den Ordinationen ein. Bisher jedoch erfolglos. Politiker und auch Apotheker verweisen dabei gerne auf das derzeit bestehende System der öffentlichen Apotheken mit angeblich optimaler Medikamentensicherheit. Außerdem tauchen immer wieder berechtigte Bedenken auf, wenn Verschreibung und Ausgabe in einer Hand liegen. Wer nämlich als Arzt unmittelbar von einer Gewinnspanne profitiert, hat zumindest die Möglichkeit, durch die Art der Verschreibung sein Einkommen zu beeinflussen. Reisner hat sich schon seit längerem mit der Thematik befasst, die direkte Aufforderung der Gesundheitsministerin im September dieses Jahres war jedoch der Auslöser. Der Wahlärztevertreter ortet schon seit längerer Zeit eine Diskrepanz zwischen den Wünschen und Bedürfnissen der Patienten und den Öffnungszeiten verschiedener Institutionen: „Wahlärzte beispielsweise sind gewohnt, kundenorientiert und damit patientenorientiert zu denken und zu handeln, da sie nur so erfolgreich sein können.“

Weiter Weg zum Medikament

Wahlarztordinationen sind häufig zu Zeiten geöffnet, wo das übliche Geschäftsleben noch oder bereits stillsteht, da immer mehr Patienten bestrebt sind, ihren Wahlarzt außerhalb der Arbeitszeit aufzusuchen. Dies führt nach Reisners Ansicht mit dazu, dass Patienten für verschriebene Me-dikamente oft weite Wege zurücklegen müssen, da außerhalb der „normalen“ Geschäftszeiten lediglich eine „diensthabende“ Apotheke geöffnet ist, die oft sehr weit entfernt liegt. Reisner hat die bestehende Situation analysiert: „Der Patient hat derzeit freien Zugang zum Arzt, und zwar in der Form, dass er sowohl zum Allgemeinmediziner als auch direkt zum Facharzt oder in die Spitalsambulanz gehen kann.“ Allgemeinmediziner und Fachärzte verschreiben hierbei Medikamente, die der Patient in der öffentlichen Apotheke abholt. Der niedergelassene Arzt verordnet exakt das auszuhändigende Medikament, der Patient sucht eine öffentliche Apotheke seiner Wahl auf und bekommt dort exakt dieses Produkt ausgehändigt. „Exakt bedeutet in diesem Zusammenhang, dass genau das verschriebene Präparat in genau der verschriebenen Packungsgröße ausgehändigt wird“, so Reisner. Die Verantwortung für die Verschreibung wird ausschließlich vom Arzt getragen.

Wer mit Medikamenten wie viel verdient

Bis das Medikament zum Patienten kommt, legt es einen langen Weg zurück. Es wird entwickelt, wobei im Schnitt nur etwa zwei Prozent aller Medikamente im Entwicklungsstadium letztlich „serienreif“ werden.“ Im Schnitt gehen etwa 45 bis 50 Prozent des Verkaufspreises an die Pharmafirmen, die die Medikamente entwickeln, serienreif machen, produzieren und vertreiben. Maximal zehn Prozent verbleiben dem Großhandel, der für die Verteilung der Medikamente in den Apotheken sorgt und diese bis zu dreimal täglich beliefert. Reisner: „Der Patient übernimmt eine wichtige Vertriebsleistung, indem er sich zur Apotheke bewegt und das Medikament entweder selbst abholt oder abholen lässt. Er bekommt dafür nichts, muss stattdessen sogar einen Selbstbehalt in Form der Rezeptgebühr zahlen.“ Die öffentlichen Apotheken, die im Prinzip keinerlei Beitrag zur Wertschöpfungskette Medikation beitragen, erhalten für das Herausnehmen des Medikaments aus der Schublade nach einschlägigen Schätzungen einen Anteil von 20 bis 25 Prozent des Umsatzvolumens, was Reisner für einen stolzen Anteil hält. Ärzte sind jedoch auch in dieses Distributionssystem eingebunden. Sie klären den Patienten auf, stellen den Patienten ein, überprüfen Neben- und Wechselwirkungen und kümmern sich um die Erstattungsrichtlinien der Medikamente im Sinne des Patienten. „Aus derzeitiger Sicht vollkommen unentlohnt“, betont der Kammerfunktionär.

Schwachstellen im System

Das derzeitige System hat für Reisner einige Schwachpunkte: „Zunächst entspricht die Honorierung der einzelnen Tätigkeiten und Aufgaben im Rahmen der Medikamentendispensierung wie oben beschrieben in keinster Weise dem Umfang der Tätigkeit und der Verantwortung, die von den Akteuren im jeweiligen Vertriebsteil geleistet werden.“ Die öffentliche Apotheke mit dem geringsten Beitrag zum Ganzen wird seiner Ansicht nach am großzügigsten entlohnt, der Arzt mit dem größten Verantwortungsbereich und der meisten Arbeit derzeit gar nicht. Das System der „Spanne“ beim Verkauf löst natürlich immer wieder berechtigte Bedenken aus. „Dieses Argument“, so Reisner, „wird gerne und berechtigterweise zur Kritik an Hausapotheken verwendet, beinhaltet aber im Prinzip für öffentliche Apotheken die gleiche Grundaussage.“

Im Mittelpunkt: der Patient

Hauptansatzpunkt ist für Reisner jedoch der Weg des Patienten, der nach dem Arztbesuch eine oft weit entfernte Apotheke aufsuchen muss: „Geradezu tragisch wird die Situation, wenn es sich um immobile Patienten oder Gegenden mit schlechter Infrastruktur handelt.“ Wenn Patienten, die etwa vor Schmerzen weder gehen noch fahren können, zur Abholung von Injektabilia oder Infusionen vom Arzt zum Apotheker und zurück geschickt werden müssen. Reisner kritisiert offen die bestehende Situation: „Die offen diskutierte Praxis unzähliger illegaler Hausapotheken zeigt uns ganz deutlich auf, welcher Vertriebsweg im Sinne des Patienten optimal wäre.“ Aus der Praxis weiß man auch, dass die Lager vor allem kleinerer Landapotheken oft genug leider so schlecht bestückt sind, dass der Patient entweder zur nächsten Apotheke geschickt werden oder ohnehin bis zum nächsten Tag warten muss.

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Illegale Substitution

Auch die Entwicklung am Generikamarkt bereitet Reisner Kopfzerbrechen: „Das macht bisweilen auch den Apothekern die rechtlich einwandfreie Medikamentenabgabe schwer.“ So ist illegale Substitution von Medikamenten eine Entwicklung, deren Duldung sich mittlerweile eingeschlichen hat, wie erfolglose Versuche von Ärzten, gegen diese rechtswidrige Praxis anzukämpfen, zeigen. Reisner ist genauso wie offensichtlich die Apothekerschaft der Ansicht, dass ein Medikamentensicherheitsgurt gebraucht wird: „Aber keine Beurteilung von Interaktionen durch Hilfskräfte in Apotheken, die weder dafür aus-gebildet noch dazu gesetzlich le-gitimiert sind.“ Er spricht sich für eine Kontrolle aus, ob das vom Verschreiber und damit vom alleinigen Träger der Verantwortung verordnete Medikament auch wirklich exakt und zeitgerecht ausgefolgt wird. Nachdem Apotheker also die Verschreibung nicht beeinflussen können und exakt das aushändigen müssen, was der Arzt verordnet hat, ist für Reisner durch Medikamentenabgabe in öffentlichen Apotheken keine Verbesserung der Medikamentenkontrolle gegeben: „Durch Fehlermöglichkeiten innerhalb der öffentlichen Apotheke entsteht sogar ein zusätzliches Fehlerpotenzial zum Nachteil des Patienten.“

Eine neue Aufgabe für Ärzte

Reisner hat daher einen Ansatz entwickelt, der alle angesprochenen Probleme auf einfache Weise beseitigen würde: „Dies darf nicht auf die derzeit in Hausapotheken und öffentlichen Apotheken angewendete Weise erfolgen, dass der Unternehmer Arzt oder Apotheker die Medikamente ein-kauft und mit Handelsspanne an die jeweilige Sozialversicherung verkauft.“ Die nunmehr entwickelte ärztliche Dienstleistung „Medikamenten-Management“ (siehe Kästen) umfasst die umfassende Aufklärung des Patienten, die persönliche „Einstellung“, die Überprüfung von Neben- und Wechselwirkungen, die Prüfung und Abwicklung der Erstattungsrichtlinien sowie die Zwischenlagerung und Aushändigung der Medikamente. „Dies gilt jedoch nur für die selbst verschriebenen Medikamente“, betont Reisner, „ein Arzt sollte niemals ein Ersatz für die öffentliche Apotheke werden.“

Pauschalabgeltung ohne finanzielles Eigeninteresse

Das Konzept ist an einige Bedingungen geknüpft. Der Arzt erhält eine Pauschalhonorierung in Höhe der wertgesicherten, an die Erhöhung der Rezeptgebühr gekoppelten Abgeltung pro Schein von 12,80 Euro plus Umsatzsteuer pro Quartal – unabhängig davon, ob tatsächlich Medikamente verschrieben werden und wie viele oder welche Medikamente das sind. Diese ärztliche Leistung wird bei Ärzten mit Kassenvertrag über die herkömmliche Kassenabrechnung verrechnet, Wahlärzte stellen quartalsweise eine entsprechende Honorarnote an die Sozialversicherungen. Für Wahlarztpatienten gilt hierbei das „Scheinäquivalent“, also die Anzahl der verschiedenen behandelten Personen pro Quartal. Die Abrechnung erfolgt jeweils ohne den ansonsten teilweise üblichen Selbstbehalt. Für die Patienten der „kleinen Kassen“ mit Monatsabrechnung kommt ein Drittel des Betrages pro Monat zur Verrechnung. Der verschreibende Arzt hat also durch die Verschreibung eines Medikaments keinerlei finanziellen Vorteil und ist nicht allfälligen verführerischen Rabatten der Pharmaindustrie ausgesetzt. „Der Arzt kommt mit dem Zahlungsfluss nicht in Berührung“, so Reisner. „Alle ausgehändigten Medikamente werden direkt zwischen Sozialversicherung und Großhändler abgerechnet. Die Sozialversicherung rechnet ihrerseits die Medikation direkt mit dem Patienten ab.“ Die Entscheidung, ob ein Arzt am System „Medikamenten-Management“ teilnimmt, ist freiwillig und wird nur von ihm getroffen. Hierbei wird nicht individuell je Patient, sondern nur je Ordination entschieden. Die Entscheidung soll jeweils für ein Jahr gelten. Wer sich für die Teilnahme entscheidet, muss eine Medikamentenverfügbarkeit innerhalb von 24 Stunden gewährleisten – unabhängig von den Öffnungszeiten der Ordination. Teilnehmende Ärzte verpflichten sich, allen Patienten sämtliche selbst verschriebenen Medikamente auszuhändigen. So wird es für Reisner von den Gegebenheiten vor Ort sowie in den einzelnen Ordinationen abhängen, ob dieses Recht in Anspruch genommen wird: „Der Patient wird entscheiden, ob er einen Arzt mit oder ohne Medikamenten-Management vorzieht.“ In den Städten werden Ärzte eher auf dieses Recht verzichten, da die Versorgung mit Medikamenten durch Apotheken gut funktioniert. Auf dem Land ist es sicher sowohl für Ärzte als auch für Patienten attraktiv, dieses Modell zu wählen.

Logistikexperten haben kein Problem

Die Distribution wird von Logistikexperten grundsätzlich als problemlos angesehen. „So wie im Falle von öffentlichen Apotheken können auch Ärzte täglich angefahren werden“, meint Reisner. Da Ärzte ihre Verschreibungsmodalitäten kennen, sollte eine Lagerhaltung in der Art möglich sein, dass der Großteil der Medikamente vorhanden ist. „Fehlende Medikamente können vom Großhandel rasch nachgeliefert und je nach Individualsituation des Patienten, etwa bei Hausbesuchen, nachgeliefert werden“, so Reisner. Eine aus anderen Gründen auch sehr sinnvolle Installation des Hausarztes als „Koordinator“ oder „Lotse“ durch das Gesundheitssystem würde dieses Modell für Reisner noch attraktiver und effizienter für alle Beteiligten machen. Im Rahmen dieses Konzepts würden weitere Änderungen im System durchaus Sinn machen. „Öffentliche Apotheken leiden stark unter einer teilweise nicht mehr zu rechtfertigenden Gesetzeslage“, betont Reisner. Die Apothekengesetzgebung stammt aus dem Jahr 1907 und ist noch auf das ursprüngliche Berufsbild ausgelegt. Lange Zeit haben Apotheken mit der Herstellung von Medikamenten tatsächlich das getan, wozu sie heute noch ausgebildet werden. Gleichzeitig ist es für Reisner nicht mehr zeitgemäß und offenbar auch rechtswidrig, den Gebietsschutz öffentlicher Apotheken weiterhin ein-zufordern. Der Verkauf von apothekenpflichtigen Waren sollte im Rahmen des Medikamenten-Managements in Arztpraxen erlaubt werden.

Mit Gegenwehr ist zu rechnen

Reisner ist sich bewusst, dass er sich mit solchen Vorstößen nicht nur Freunde macht: „In Zeiten des Rotstifts muss sich aus meiner Sicht jede Berufsgruppe im öffentlichen Gesundheitssystem einer Diskussion über deren Einsatz und Entlohnung stellen, so wie es bei uns Ärzten schon seit Jahren passiert.“ Die Gegenargumente der Apotheker sind Reisner durchaus bekannt, schließlich tauchen sie schon seit Jahren immer wieder in Diskussionen auf. So hätte ein Angriff auf Apotheken möglicherweise zur Folge, dass viele, vor allem für Frauen günstige Arbeitsplätze verloren gehen. „Davor ist natürlich kein Betrieb gefeit“, sagt Reisner. „Unsere deutschen Arztkollegen müssen auch bereits Arbeitskräfte entlassen.“ Im Gegenzug könnten jedoch neue Arbeitsplätze in vielen anderen, wichtigen Bereichen der Gesundheitsversorgung geschaffen werden.

Vier-Augen-Prinzip ist Theorie

Er vermutet auch, dass auf mangelnde Kontrollmöglichkeit der Ärzte verwiesen werden wird: „Das heute bestehende Vier-Augen-Prinzip ist in Apotheken meist nur graue Theorie, da keine gesetzliche Verpflichtung zur Aushändigung von Medikamenten durch Pharmazeuten besteht.“ Außerdem hätten Apotheker keinerlei Handhabe, die Rezeptierung eigenmächtig zu beeinflussen. Viel effizienter wäre für Reisner eine mögliche Einbindung der Chefärzte, die ohnehin alle Rezeptierungen in Bezug auf Ökonomie prüfen. In Kombination mit der Direktabrechnung zwischen Sozialversicherung und Großhändler ergäbe dies eine ideale Medikamentensicherheit. Dass sein Konzept die Existenz so mancher öffentlichen Apotheke gefährden würde, sieht Reisner eher gelassen: „Wenn es gilt, die Defizite in der Gesundheitsversorgung zu erkennen und zu beseitigen, haben überaltete Pfründe keinen Platz.“ Die Distribution von Medikamenten in öffentlichen Apotheken ist seiner Ansicht nach stark verbesserungswürdig, zu teuer und damit nicht mehr zeitgemäß.

Alle Bereiche diskutieren

In Zeiten der Budgetknappheit müssten alle Bereiche schonungslos diskutiert werden. „Es kann nicht sein“, so Reisner, „dass jeder Beteiligte am Gesundheitssystem Abstriche machen muss und das Apothekensystem samt Gebietsschutz undiskutiert bleibt.“ Mit dem neuen Konzept würde sich automatisch eine Optimierung der Versorgung im Sinne des Patienten einstellen. Reisner: „Sicherlich hätten einige öffentlichen Apotheken ein wirtschaftliches Problem, nämlich genau diejenigen, die auch beim derzeitigen System schon Probleme haben und vom Großhandel oder von der Kammer gestützt werden müssen.“ Neben den bisher angesprochenen Vorteilen sieht Reisner auch Einsparpotenzial im System: „Meine Berechnungen haben ergeben, dass theoretisch etwa 70 Millionen Euro pro Jahr möglich sind.“ Voraussetzung dafür wäre jedoch, dass alle Ärzte Medikamenten-Management betreiben. Das ist aus den genannten Gründen jedoch nicht zu erwarten.“

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