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Praxis 2. Oktober 2006

Bestimmen die Kosten unsere Ethik?

Unser Gesundheitssystem quietscht und eiert. Viele Fragen, viele Antworten, wenig Veränderung. Das ärztliche Ethos wird ebenso immer wieder strapaziert wie die Leistungsfrage. Bei letzterer geht es neben gesundheitspolitischen Entscheidungen vor allem auch um Wert-Entscheidungen, denen sich die Ethik widmet. "Eine Lösung des Problems verzögern oft Reizwörter wie Zwei-Klassen-Medizin, Rationierung und Leistungskürzung, die in der gesellschaftlichen und politischen Diskussion vielfach ideologisch gebraucht oder tabuisiert werden", meint Mag. Jürgen Wallner vom Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien.

Medizin, Ökonomie und Ethik

Was also kann die Ethik in der Medizin bestimmen? Oder bestimmen vielmehr die Kosten unsere Ethik? Diese Fragen diskutierten bei einer Veranstaltung zum Thema "Finanzierung des Gesundheitssystems" Ärzte und Fachleute aus den Bereichen Selbsthilfe, Gesundheitsökonomie und Ethik (siehe Kasten unten) auf Einladung der Agentur Welldone im Hauptverband der Sozialversicherungsträger. Wolfgang Wagner von der Austria Presse Agentur moderierte.
Der Ethiker Wallner sieht neben der Ressourcenaufstockung und der Rationierung auch ein Mehr-Säulen-Modell als Option zur Lösung von Finanzierungsproblemen im Gesundheitssystem. Dabei erfolgt die Mittelaufbringung für die Gesundheitsversorgung nicht mehr durch die Krankenversicherung allein, sondern auch durch private Vorsorge. Ethisch gesehen erscheint ihm ein Mehr-Säulen-Modell angesichts relevanter Alternativen als das kleinere Übel.

Verantwortung für Selbstbehalte

Zur jüngsten Übergabe der Selbstbehaltsregelungen an die Sozialversicherungsträger forderte Wallner einen der Geschäftsführer des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungsträger auf, die Bundesregierung mit dem dahinter stehenden Verantwortungskonzept zu konfrontieren. Angesichts des Handlungsspielraums meint der Ethiker: "Man kann jemandem gleich die Wahl überlassen, sich links oder rechts erschießen zu lassen. Andererseits liegt die Verantwortungslast mit den Konsequenzen jetzt bei Ihnen."
Mag. Monika Maier, ARGE Selbsthilfe Kärnten, ist der Meinung, dass das anstehende Problem der Ressourcenknappheit nicht von der Wissenschaft oder der Medizin gelöst werden kann. Ihrer Meinung nach wird die Beteiligung der Öffentlichkeit, in dem Fall der Betroffenen, die sich in Selbsthilfegruppen zusammengeschlossen haben, zunehmend an Wichtigkeit gewinnen. Zur aktuellen Entwicklung im Gesundheitswesen meint Maier, dass es ohne Kostentransparenz nicht vertretbar sei, von den Betroffenen ein Kostenbewusstsein zu verlangen.
In Selbsthilfegruppen bündle sich ein enormes Maß an erlebter "Betroffenen-Kompetenz", die sich mitunter von der erlernten "Experten-Kompetenz" deutlich unterscheide, diese aber aufgrund der andersartigen Perspektive sehr gut ergänzen könne. "Meines Erachtens", so Maier, "ist die gemeinsame Verständigung über unterschiedliche Ansätze, aber auch über gemeinsame Visionen sehr wichtig."
Zur Frage, wie ein Allokationsoptimum erreicht werden kann, meint Prof. Dr. Bernhard Schwarz, Institut für Sozialmedizin der Universität Wien, dass Gesundheit nicht nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip zu bewerten sei. Die heutigen Ansprüche sind höher als je zuvor, und dementsprechend höher sei die Bereitschaft zu investieren. Ethik sollte nicht nur verbal strapaziert werden, sondern in Anbetracht der stattfindenden Trends ist großes Augenmerk auf soziale Randgruppen zu lenken. Dr. Werner Vogt, Arzt und Publizist, Mitinitiator und Mitglied der Initiative für das Volksbegehren "Sozialstaat Österreich", zweifelt die oft diskutierte Ressourcenknappheit im Gesundheitssystem an und stellt die Frage, wie eine immer reicher werdende Gesellschaft Knappheit verkünden kann.
Doz. Dr. Joachim Widder, Univ.-Klinik für Strahlentherapie und Strahlenbiologie am AKH Wien, meint, dass es für die Zwecke des Gesundheitssystems wichtiger sei, die Kosten von Krankheit mehrdimensional zu erheben bzw. festzusetzen und Preise für Leistungen im Gesundheitssystem an den demokratisch erwünschten Zielen zu orientieren, als über den Preis der Gesundheit zu philosophieren.

Die Kernaussagen der Diskussions-Teilnehmer

Prof. Dr. Bernhard Schwarz, Institut für Sozialmedizin der Universität Wien

"Die Ressourcenknappheit ist relativ, demographische Trends und medizinische Innovationen bedingen höhere Kosten. Von Seiten der Gesellschaft heißt das höhere Investitionen ins Gesundheitswesen, von Seiten der Politik vernünftige Strukturentscheidungen und von medizinischen Professionisten mehr medizinisches Management."
"In Österreich beginnt eine Verschiebung der Wertigkeiten. Der Wert von Gesundheit steigt sowohl in der Arbeitswelt als auch in der Freizeit. Den Preis kann und will die Gesellschaft zunehmend weniger kollektiv zahlen, dem gegenüber steigen die Eigenleistungen überproportional."
"Die Ethik sollte nicht nur verbal strapaziert werden, sondern in Anbetracht der stattfindenden Trends ist großes Augenmerk auf soziale Randgruppen zu lenken. Diese haben größeren Betreuungsbedarf und schlechteren Zugang. Die Sicherung von Gesundheit sozial Benachteiligter darf nicht zu Almosen verkommen."

Mag. Jürgen Wallner, Institut für Ethik und Recht in der Medizin an der Uni Wien

"Das grundsätzliche Knappheitsproblem, das unser Leben bestimmt, wird im Gesundheitswesen durch die Illusion der Machbarkeit verdrängt. Im Großen wie im Kleinen sind unsere Möglichkeiten begrenzt, der Knappheit entgegen zu wirken, doch es gibt Handlungsspielräume. Ein Gerechtigkeitsproblem wird die Knappheit erst, wenn sich mehrere Menschen darüber einigen müssen, wie die begrenzten Ressourcen einzusetzen und aufzuteilen sind. Das bislang beste Instrument, um mit dem Knappheitsproblem fertig zu werden, ist die marktwirtschaftliche Koordination - doch sie löst nicht alle Probleme."
"Kaum jemandem wird wirklich bewusst, dass der medizinische Fortschritt weder grundlegende existenzielle Sinnfragen beantworten noch uns ein ewiges Leben verschaffen kann."
Das Gesundheitssystem hat mit dem großen Problem der Verantwortungsabwälzung zu kämpfen: Bund, Länder, Gemeinden, Krankenkassen, Ärzte, Patienten reden sich aufeinander aus; individuelle Rationalität der Akteure in der Verfolgung ihrer Interessen führt zur kollektiven irrationalen Selbstschädigung. Daher müssen Entscheidungskompetenzen gebündelt, mit entsprechender Handlungsvollmacht und Verantwortlichkeit ausgestattet werden, so dass gelten kann: "Wer zahlt, schafft an." aber auch: "Wer anschafft, der zahlt."

Doz. Dr. Joachim Widder, Universitätsklinik für Strahlentherapie und Strahlenbiologie am AKH Wien

"Krankheit ist ein wesentliches, ungleich und ungerecht verteiltes Ereignis, das Lebenschancen stören kann und grundlegend Fähigkeiten von Menschen reduziert. In einer gerechten Gesellschaft muss daher medizinische Behandlung ausgleichend wirken und solidarisch getragen werden. Für die Zwecke des Gesundheitssystems ist es wichtiger, die Kosten von Krankheit mehrdimensional zu erheben bzw. festzusetzen und Preise für Leistungen im Gesundheitssystem an den demokratisch erwünschten Zielen zu orientieren, als über den Preis der Gesundheit zu philosophieren."
"Die Entscheidung über die Verfügbarkeit von medizinischen Optionen durch die Leistungserbringer vor Ort ist ein inakzeptabler Weg. Da diagnostische und therapeutische Entscheidungen im wesentlichen durch die "Regeln der Kunst" bestimmt werden, müssten diese in Abhängigkeit von den gesellschaftlich festgelegten Zielen der Medizin entsprechend angepasst werden."

Mag. Monika Maier, ARGE Selbsthilfe/ Geschäftsführung

"Aus meiner Sicht fehlen ganz wesentliche Kriterien für eine ernsthafte Auseinandersetzung: die Kosten für das Gesundheitssystem sind nicht transparent und das Finanzierungssystem ist unübersichtlich, da es unterschiedliche Fördertöpfe gibt. Es ist nicht vertretbar, dass von den Betroffenen ein Kostenbewusstsein verlangt wird, wenn sie die Kosten gar nicht kennen. Weiters ist aus ethischen Gründen nicht nachvollziehbar, dass die Leistungen trotz gleicher Beitragszahlung unterschiedlich sind."
"Letztlich kann auch die Ethik keine fertigen Lösungen anbieten. So ist z.B. die Frage, ob und wie in einer bestimmten Phase einer Krankheit, die vielleicht bald zum Tod führt, interveniert werden soll, sicherlich schwierig und kann nur im Einzelfall beurteilt werden. Wenn es auch kein Patentrezept gibt, sollten doch gemeinsame Überlegungen angestrebt werden, um einen Orientierungsrahmen als Entscheidungshilfe festzulegen."

Dr. Werner Vogt, Arzt und Publizist, Mitinitiator und Mitglied der Initiative für das Volksbegehren "Sozialstaat Österreich"

"Es ist mir völlig unklar, warum eine immer reicher werdende Gesellschaft Knappheit verkündet. Ich sehe darin nichts anderes als eine Vorbereitung von Umverteilungsmanövern. Arm soll auch ärmer in der Gesundheitsversorgung werden."
"Morbidität, Mortalität werden in erster Linie gesellschaftlich verursacht. Daher sind auch gesellschaftliche Lösungen gefragt und notwendig. Verursacht wird gesellschaftlich, gestorben wird privat."
"Nach 1945 wurde, in größter Armut, die Idee der Solidarität strukturell verwirklicht. Das Ergebnis war ein Sozialstaat, der dem Einzelnen wie der Wirtschaft nützlich ist. Heute bestimmt eine verlogene Ökonomie die Verhältnisse."

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