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Praxis 16. Mai 2006

Vergleich von Kassenhonoraren: 36 EUR/Stunde als Tiefstwert

Die Diskussion über unbefriedigende Arbeitsbedingungen und stagnierende Ärzteeinkommen hat uns veranlasst, im Rahmen unserer Aktion „Hausarzt in Not“ das Honorar für zwei fiktive Behandlungsabläufe zu ermitteln.

Honorarvergleiche sind grundsätzlich keine leichte Übung. Die einzelnen Kassenverträge bieten ein teilweise nicht zu durchschauendes Dickicht an Limitierungen bei Positionsgruppen und Einzelpositionen, Deckelungen, Punkte-Fallbegrenzungen oder Punktewert-Staffelungen. PRAXIS&WIRTSCHAFT hat deshalb für zwei fiktive, zufällig ausgewählte Behandlungsabläufe bei Allgemeinmedizinern die Honorare der Kleinen Kassen sowie der jeweiligen Gebietskrankenkassen (GKK) ermittelt. In der letzten Ausgabe von PRAXIS & WIRTSCHAFT haben wir errechnet, auf welchen Umsatz ein Allgemeinmediziner kommen muss, um eine realistische Größenordnung an Nettoeinkommen zu erzielen. Das Ergebnis war ernüchternd: Will man als Kassenpraktiker ein Nettoeinkommen von 5.000 Euro pro Monat erwirtschaften, muss man etwa 175 Euro pro Stunde umsetzen. Dieser Summe liegt die Annahme von 50 Arbeitsstunden pro Woche und einer „bezahlten“ Arbeitszeit am Patienten von 35 Stunden zugrunde. Für einen durchschnittlichen Monatslohn von 4.100 Euro sind bei gleichem Zeitaufwand 140 Euro pro Stunde notwendig. Dies entspricht einer Ordination von etwa 1.000 Scheinen bei einem Scheinwert von 45 Euro. Hierbei wurden Umsätze aus Kleinen Kassen von etwa zehn Prozent miteinbezogen.

Patientenkontakte pro Schein als Parameter

Diesmal betrachten wir die Wirtschaftlichkeit einzelner Untersuchungen oder Behandlungen. Zunächst zu den Patientenkontakten. Detaillierte Informationen, wie viele Patientenkontakte pro Schein im Schnitt bearbeitet werden, sind nicht verfügbar. Nach den Erfahrungen unserer Informanten aus der Ärzteschaft sind es beim Allgemeinmediziner etwa 2,8 bis 3,0. Der Scheinschnitt von 45 Euro dürfte heuer in einigen Bundesländern unter Miteinbeziehung der Kleinen Kassen erreicht werden. Bei drei Kontakten pro Schein wäre das ein Umsatz von 15 Euro pro Kontakt. So kommt unser erster Beispielarzt auf 13.200 Patientenkontakte pro Jahr bei einem Nettoeinkommen von 4.100 Euro pro Monat und 50 Wochenstunden Arbeit. Das entspricht 9,4 Kontakten pro Stunde bzw. 6,4 Minuten, die pro Kontakt zur Verfügung stehen (siehe Kasten 1). Der zweite Arzt - ein „Normalverdiener“ mit 5.000 Euro netto pro Monat - muss sich beim gleichen Zeiteinsatz schon sehr bemühen. Er braucht 15.800 Patientenkontakte pro Jahr, also 11,3 pro Stunde. Damit hat er 5,3 Minuten Zeit pro Patientenkontakt für eine wirtschaftlich rentable Arbeitsweise zur Verfügung.

Medizinisch vertretbar?

Bleibt noch die Überprüfung, ob wirtschaftlich rentabel auch medizinisch vertretbar ist. Dazu haben wir Ärzte aus allen Bundesländern gebeten, zwei fiktive Behandlungsverläufe zu evaluieren. Zum einen sollten sie innerhalb eines Quartals die Erstattung der jeweiligen Gebietskrankenkasse errechnen, und andererseits unabhängig voneinander angeben, wie lange sie realistisch für die Durchführung der jeweiligen Behandlung inklusive Besprechung mit dem Patienten bzw. seinen Angehörigen brauchen.

Beispielfälle aus einer typischen Hausarztpraxis

Bei Fall 1 handelt es sich um einen 63-jährigen Patienten: Diabetes mellitus II levis, Hypertonie ess., wegen Vorhofflimmern antikoaguliert. Er kommt in einem Quartal dreimal in die Ordination und bekommt dort jeweils Blutabnahme, Thromboplastinzeit und Blutzucker. Fall 2 ist ein 5-jähriges Kind. Es kommt samt Elternteil mit rezidivierender obstruktiver Bronchitis in einem Quartal fünfmal in die Ordination.

Behandlungszeit ohne Vor- und Nachbereitung

Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind aus mehrfacher Hinsicht erstaunlich. Einerseits was die Komplexität und Realitätsferne einiger Berechnungsmethoden angeht, andererseits auch was die Ergebnisse an sich betrifft. Bekannt ist, dass es bei den Kassenverträgen „schlechtere“ und „bessere“ Bundesländer gibt. Deshalb nennen wir ganz bewusst nur Vergleichszahlen und stellen keinen Bundesländer-Vergleich an. Zunächst zu den Zeitangaben: Wir gehen in unserer bisherigen Berechnung davon aus, dass mit dem Umsatz eine ordentliche Ordinationsinfrastruktur finanziert wird. Daher ist die Zeit von Hilfspersonal bei der Zeitberechnung nicht relevant, es zählt ausschließlich die Zeit des Arztes. Bei Fall 1 sind Laborreagenzien notwendig, diese werden jedoch als direkt zuordenbare Kosten vom Umsatz abgezogen. Nachdem die Arbeitsstile und Delegationsmodalitäten von Ordination zu Ordination unterschiedlich sind, haben wir geringe Differenzen bei den notwendigen Behandlungszeiten erhalten. Mit 30 Minuten für Fall 1 und 40 Minuten für Fall 2 liegt unserer Analyse sicher eine realistische Größenordnung zugrunde. Nicht inbegriffen sind Vor- und Nachbereitungszeit wie Karteistudium und Dokumentation. Diese Arbeiten fallen unter „nicht verkauf-bare Zeit“.

Deutliche Unterschiede zwischen den Kassen

Was bringen nun die Behandlungen? In keinem einzigen Fall war das Ergebnis der „schlechtesten“ Kleinen Kasse schlechter als das Ergebnis der „besten“ Gebietskrankenkasse. Dies gilt ohne die Einarbeitung von Limitierungen bei Positionsgruppen und Einzelpositionen, Deckelungen, Punkte-Fallbegrenzungen oder Punktewert-Staffelungen, wie sie in den meisten Bundesländern an der Tagesordnung sind und das Ergebnis um bis zu mehr als 90 Prozent schmälern. Aber das sind noch keine neuen Erkenntnisse. Es fällt aber auch auf, dass die Honorierung durch die Kleinen Kassen in relativ einheitlicher Größenordnung stattfindet. Bei Fall 1 ist nur ein Unterschied von 5,6 Prozent vom geringsten zum höchsten Honorar für diese Behandlung zu verzeichnen. Anders die Gebietskrankenkassen. Dort liegt man zwischen bestem und schlechtestem Tarif mit 260 Prozent Unterschied bei Fall 1 beispielsweise deutlich auseinander. Diese Unterschiede gleichen sich natürlich über die möglichen Behandlungen aus. Der Scheinwert der Bundesländer gibt darüber Auskunft. Mit Ausnahme von ­Wien (28 Prozent darunter) liegt keine GKK mehr als 15 Prozent unter dem Scheinwert des besten Bundeslandes. Aber trotzdem – unsere Fälle sind Stichproben und sollen den Wert der medizinischen Behandlung aufzeigen. Fall 1 ergibt ein zufriedenstellendes Honorar für den für unser Wunscheinkommen benötigten Stundensatz: Knapp 170 Euro pro Stunde entsprechen der Vorgabe, allerdings nur, wenn der Patient nicht bei einer GKK versichert ist. Bei Fall 2 schaut es schlechter aus. Selbst bei den Kleinen Kassen beträgt der Stundensatz nur 100 Euro. Dies ergäbe hochgerechnet ein Nettoeinkommen von monatlich 3.100 Euro, wenn nur Behandlungen in dieser finanziellen Größenordnung durchgeführt würden.

Behandlung aus wirtschaftlicher Sicht nicht rentabel

Schlimmer schaut es bei den GKKs aus. Behandlungen zum Durchschnittshonorar von Fall 2 würden bei vollem Zeiteinsatz ein Honorarvolumen von 70.000 Euro pro Jahr einspielen. Das reicht nicht einmal zur Deckung der Fixkosten, geschweige denn für Gewinnerzielung. Selbst bei ordentlicher Behandlung von Fall 1 würde man kaum ein adäquates Einkommen erzielen. Über das errechnete Stundenhonorar der jeweils „schlechtesten“ Kasse sprechen wir an dieser Stelle besser nicht. Bleibt nur der Weg über die Zeit. Und das ist genau das, was Patienten am Kassenarzt immer weniger schätzen. Würde das Honorar für Fall 2 bei der „schlechtesten“ GKK kostendeckend angesetzt, hätte der Arzt für die komplette Behandlung nicht 40 Minuten, sondern nur acht Minuten und 14 Sekunden Zeit. Der Stundensatz von 36 Euro sorgt für ein Zeitfenster pro Patientenkontakt von einer Minute und 39 Sekunden. Dazu erübrigt sich ein Kommentar.

 Rentabilitätsvergleich verschiedener Behandlungen

 Vergleich Patientenkontaktzeit

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