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Alexander Riegler, MPH, ist hauptberuflich als Biomedizinischer Analytiker im Institut für Medizinische und Chemische Laboratordiagnostik (KIMCL) des Universitätsklinikums Graz tätig.
 
Praxis 17. Juli 2017

Reden bis der Arzt unterbricht

Kommunikation – Teil 1. Ein effektives Gespräch zwischen Arzt und Patienten ist eine zentrale für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung. Oftmals tendieren aber Gesundheitsexperten dazu, ihre kommunikativen Fähigkeiten zu überschätzen. Trotz Aus- und Weiterbildungen in Kommunikation ist diese in der Praxis noch ausbaufähig.

Nicht selten beginnt ein Gespräch zwischen einem Arzt und einem Patienten im Anschluss an die Begrüßung mit den Worten „Was fehlt Ihnen?“ oder „Wie kann ich Ihnen helfen“. Wissenschaftliche Beobachtungen haben in diesem Zusammenhang gezeigt, dass Patienten in den rund acht zur Verfügung stehenden Minuten bei der Beantwortung der gestellten Fragen zum Gesundheitszustand nach 18 Sekunden erstmals unterbrochen werden. Ohne die Unterbrechung von Expertenseite würde der Patient seine Ausführungen nach etwa 90 Sekunden von selbst beenden (Degn, B. 2005. Expertenletter der NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft: http://bit.ly/2qrKwKj ).

Die frühe unerwartete Unterbrechung kann neben dem eigentlichen Grund für die Konsultation (z. B.: physisches oder psychisches Problem) ein gewisses Unbehagen und damit einhergehend eine Stresssituation auslösen. Es sind somit bereits früh schlechte Rahmenbedingungen für ein effizientes Arzt-Patienten-Gespräch aufgetreten.

Ein ähnliches Bild zeigt sich auch im Krankenhaus. Durchschnittlich dauert dort eine Arztvisite pro Patienten drei bis vier Minuten. Während dieser Zeit stammen rund die Hälfte aller Sätze vom Arzt, ein Viertel von der Krankenschwester und nur das letzte Viertel vom Patienten selbst. In dieser Zeit stellt der Betroffene rund ein bis zwei Fragen. Von den Informationen, die die Patienten erhalten haben, werden in der Regel rund 40 bis 80 Prozent gleich wieder vergessen.

Die Effizienz der Gesprächsführung zu verbessern, muss daher ein primäres Ziel aller Beteiligten sein. Patienten zeigen danach eine bessere Therapietreue, sind mit den eingeleiteten Schritten zufriedener und damit einhergehend stellt sich ein besserer Therapieerfolg ein. Welche leicht erlernbaren Techniken braucht es aber, um ein effektives und gleichzeitig effizientes Arzt-Patienten-Gespräch zu führen? Warum ist es falsch, am Ende der Informationsweitergabe zu fragen, ob alles verstanden wurde? Diese und andere Fragen werden in diesem zweiteiligen Artikel beantwortet.

Das viel zitierte Arzt-Patienten-Gespräch

Das vertrauliche und nicht delegierbare Gespräch verfolgt das Ziel, Wissensdefizite auszugleichen, zu begleiten, zu unterstützen und ergänzend zu wirken. Geht es nach der wissenschaftlichen Literatur, dann liefert die theoretische Basis der Lehre über die Arzt-Patienten-Kommunikation das „patient-centered-medicine“-Modell nach Stewart ( Stewart, M. A. 1995. CMAJ, 152(9), pp. 1423-1433 ). In dessen Mittelpunkt stehen verschiedene interaktive Komponenten des patienten-zentrierten Prozesses, auf die in diesem Beitrag aber nicht näher eingegangen wird. Vielmehr ist es das Ziel dieses Beitrages, bisher wenig bekannte Defizite im sinnverfassten und mathematischen Verständnis aufzuzeigen, die mit Hilfe verbesserter Fragetechniken erkannt und ausgeglichen werden können.

Kommunikationstraining ausbauen

Mit dem Erkennen der Notwendigkeit, dass eine effektive Kommunikation mit Patienten eine wesentliche Fähigkeit eines Mediziners darstellt und der Tatsache, dass es in der Vergangenheit oft inadäquate Trainingsmöglichkeiten im Zuge der Ausbildung gegeben hat, wurde in den letzten Dekaden an den medizinischen Universitäten und Kliniken verstärkt damit begonnen, die für eine Verbesserung notwendigen Ressourcen bereitzustellen. Damals zielte die Ausbildung vorwiegend darauf ab, Methoden zur Objektivierung und Quantifizierung von Symptomen zu erlernen und anzuwenden. In den Fortbildungskalendern lassen sich daher heute immer mehr Kurse finden, die auf eine Verbesserung der sprachlichen Fähigkeiten abzielen. Studien haben gezeigt, dass eine gute Gesprächsführung eine erlernbare Fertigkeit ist.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie im Journal of the American Medical Association (JAMA) wurden die Schwierigkeiten aufgezeigt, die sich im Zuge der Vermittlung eines solchen Wissens ergeben. Befragt wurden Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen oder Patienten, die sich aufgrund einer Krebserkrankung im Endstadium befanden. Das Ergebnis? Das medizinische Personal, dass ein Sprachtraining erhalten hat, hat überraschenderweise keine besseren Ergebnisse erzielt als die Gruppe, die ohne Intervention geblieben ist.

Erklären lässt sich das aufgrund der Tatsache, dass die Trainingsgruppe im Gespräch zu sehr auf den bevorstehenden Tod eingegangen ist und das eine Art Depression bei den Patienten ausgelöst hat ( Curtis, Back, Ford, L, et al., 2013, JAMA, 310(21), pp. 2271-2281 ). Es kann also davon ausgegangen werden, dass reine Trainingsmodule mit starren Inhalten und theoretische Ansätzen dazu beitragen, dass die Authentizität und Empathie verloren gehen.

Seminare sollten daher in Zukunft ihren Fokus auch darauf ausrichten, wie erkannt werden kann, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten die Patienten unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Situation bereits in das Gespräch mitbringen. Weiters gilt es zu überlegen, welche Aussagen oder Termini andere Menschen in ihren Gefühlen verletzen könnten.

Die Macht der Worte

Das British Medical Journal (BMJ) regte vor kurzem eine Debatte darüber an, was eine akzeptable und weniger akzeptable Terminologie in der heutigen Zeit ist. Eingeladen wurden zu dieser Debatte alle Leser, Autoren und Editoren des international tätigen BMJ. Auch wenn der medizinische Paternalismus nachgelassen hat, so kann eine Stigmatisierung oder patientenbezogene Klassifikation nach Krankheiten erniedrigend wirken ( Tessa Richards 4/2017, Retrieved from thebmjopinion: http://bit.ly/2qII2HH ).

Von den Diskussionsteilnehmern werden verschiedene Beispiele genannt und positive Empfehlungen ausformuliert. Studienteilnehmer sind nicht einfach nur Nummern oder Teilnehmer, sondern sind und bleiben Menschen. Weiters sollen nicht die Krankheiten als solche behandelt werden oder im Mittelpunkt stehen, sondern die Personen, die davon betroffen sind.

Das fehlende Verständnis für Wahrscheinlichkeiten

Wird jemand aufgrund eines Ereignisses kurzfristig oder dauerhaft „an einen Rollstuhl gefesselt“, so ist diese Ausdrucksweise negativ behaftet und sollte daher nicht länger verwendet werden. Stattdessen empfiehlt es sich, die positiven Elemente dieses Umstandes hervorzuheben. Jemand gewinnt dadurch wieder mehr Unabhängigkeit, ist nicht länger isoliert und kann dann trotz dieser Einschränkungen weiterhin am gesellschaftlichen Leben teilnehmen.

Auch wenn es nun gelingt, die Umgebungssituation frei von störenden Einflüssen zu gestalten und die Wortwahl an das Niveau des Zuhörers anzupassen, so stößt das Verständnis für Zahlenangaben bei Patienten oft rasch an seine Grenzen.

Forscher unter der Führung von Prof. Dr. Gerd Gigerenzer vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung konnten aufzeigen, dass Angaben über Risiken ausgedrückt in relativen Zahlen oftmals nicht richtig verstanden werden. In einem seiner Bücher beschreibt er in einem Beispiel einen Psychiater an der Universität in Michigan, USA, der depressiven Patienten über Jahre hinweg regelmäßig das Arzneimittel Prozac verschrieben hat. Der Psychiater informierte zudem darüber, dass bei diesem Medikament in 30 bis 50 Prozent der Fälle mit Nebenwirkungen wie Impotenz oder mangelnde Libido zu rechnen sei.

Viele waren deswegen beunruhigt, stellten dazu aber keine weiteren Fragen. Als der Psychiater davon gelesen hatte, dass die Patienten Schwierigkeiten mit der Interpretation von relativen Angaben zum Risiko haben, begann er die Häufigkeiten in einer anderen Form darzustellen. Anstatt von Prozentangaben waren es nun „drei bis fünf von zehn Personen“, die nun mit den genannten Nebenwirkungen zu rechnen hätten. Seit diesem Zeitpunkt waren deutlich weniger beunruhigt.

Obwohl die Häufigkeiten gleichgeblieben waren, hatte der Psychiater über einen Zeitraum von mehreren Jahren nicht bemerkt, dass die Patienten ihn nur bedingt verstanden hatten. Kommunikation beschränkt sich somit nicht nur rein auf die medizinischen Inhalte, sondern berücksichtigt auch das mangelnde Verständnis von Zahlenangaben (Gerd Gigerenzer 2011, Das Einmaleins der Skepsis (8 ed.). New York: Bloomsbury).

Keine Instruktionen, sondern Inhalte über das Warum

Ratsuchende darüber zu informieren, was sie machen sollen und was dann wirklich von diesen gemacht wird, sind bekanntermaßen zwei unterschiedliche Dinge. Empfehlungen werden ausgesprochen, Informationsmaterialien auf Hochglanzpapier gedruckt und verteilt – viel zu selten wird für den Patienten aber wirklich klar, warum das alles für ihn von so großer Bedeutung ist. Wenn es gelingt, dem Patienten zu verdeutlichen, warum alles für ihn von großem persönlichen Wert ist, dann erkennt dieser darin besser den eigenen Nutzen und weiß, warum dieses oder jenes für ihn wichtig ist.

Ein einfaches Beispiel soll diesen Umstand verdeutlichen: Täglich führen Patienten Insulininjektion zu Hause selbstständig durch. Sie erhalten dafür im Vorfeld eine schriftliche Anleitung als Unterstützung, die Schritt für Schritt das gesamte Prozedere erklärt. Ergänzt wurde diese Anleitung mit Hinweisen, warum beispielsweise vor der eigentlichen Injektion die Haut säuberlich gereinigt werden muss.

Erklärend wird angeführt, dass der Ablauf gleich wie bei der Handdesinfektion ist und die Haut an der betroffenen Stelle zusätzlich gereinigt werden muss, da sich dort ebenfalls Krankheitserreger befinden und nach einer Injektion in den Körper eindringen könnten. Für medizinisch versierte Personen erscheint das vielleicht auf den ersten Blick ein überflüssiger Hinweis zu sein, doch Patienten bekommen dadurch ein besseres Gefühl für Sicherheit und eine einfach formulierte Hilfestellung, wodurch Unklarheiten ausgeräumt und vermeidbare Fehler minimiert werden.

 

Fortsetzung folgt

In der kommenden Ausgabe der Ärzte Woche (Nr. 25) führt Alexander Riegler das Thema Kommunikation weiter aus und erklärt unter anderem die Teach-Back-Methode.

Alexander Riegler

, Ärzte Woche 24/2017

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