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Verschnaufpause für „Dr. Martin Gruber“: Die Realität der Landärzte wird beim Bergdoktor selbstredend nicht abgebildet, wer will denn schon „Zwei-Minuten-Medizin am Fließband“ zu bester Sendezeit geboten bekommen?

(c) Rachbauer

Dr. Anna Dieplinger, korrespondierende Autorin, ist Postdoc für Versorgungsforschung in der Palliative Care an der Medizinischen Privatuni Paracelsus.

 
Praxis 5. Dezember 2016

Warum tut man sich das an?

Expertenbericht. Was motiviert, was hemmt niedergelassene Mediziner am Land? Ein Forscherteam vom Institut für Gesundheit und Sozialpolitik in Linz ist diesen Fragen nachgegangen und stellt nüchtern fest: Neben dem Verdienst lockt vor allem die eigenverantwortliche Tätigkeit.

Die Studie wurde 2015 im Auftrag der Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungen an der Johannes Kepler Universität Linzdurchgeführt. Zur Methode: Es wurden insgesamt 48 leitfadengestützte Interviews (14 Frauen, 33 Männer) aus der niedergelassenen Praxis befragt. Neben finanziellen Anreizen zeigten sich folgende nicht-monetäre Motivatoren: Selbstbestimmtheit – ist ein Hauptfaktor und ein Motivator, der für den niedergelassenen Bereich in der Medizin spricht. Das unabhängige Arbeiten ohne Vorgesetzte und ohne institutionelle Großstruktur sehen die befragten MedizinerInnen als sehr großen Vorteil in eine Praxis zu gehen. Zudem erleben die Ärzte in der selbstständigen Praxis, dass diese ihre „eigenen“ Patienten über Jahre hinweg behandeln und einen Bezug herstellen. Durch die Eigenständigkeit entsteht zwar eine gewisse Freiheit, aber es entstehen auch Pflichten und organisatorische Anforderungen. Personalorganisation, strukturelle Ausstattung und betriebswirtschaftliche Tätigkeiten werden den selbständigen Medizinern abverlangt. Oftmals fehlt hier die Ausbildung und notwendige Fähigkeiten müssen durch „learning by doing“ erfahren werden.

Kritisch werden die allgemeinen Arbeitsbedingungen und das Dasein als Einzelkämpfer, die Absicherungsmedizin und das Behandeln als am Fließband gesehen. Eine Aussage eines befragten Allgemeinmediziners: „Unternehmer sein. Chef sein. Das hat uns keiner beigebracht.“ Neben der Selbstbestimmtheit motiviert Mediziner die positive Anerkennung durch die Patienten und der mit der Profession verbundene Status.Soziale Anerkennung erhalten die Ärzte durch erbrachte medizinische Leistungen und Erfolgserlebnisse, durch Rückmeldungen und Empfehlungen der Patienten. Ebenso erhalten die Mediziner in der Praxis Anerkennung, wenn diese von anderen Kollegen Zuweisungen erhalten.

Gerade Ärzten wird mehr und mehr soziale Kompetenz abverlangt. Auf der einen Seite sollen diese sich auf ihre Patienten einlassen, und auf der anderen Seite soll eine gewisse Abgrenzung und Distanz passieren. Etwa bei der Kommunikation gravierender Diagnosen oder in Notfallsituationen ist die Balance beider Aspekte notwendig.

Das Spannungsfeld zwischen Empathie und Distanz bietet zwar einen reizvollen Aspekt, ist aber im niedergelassenen Bereich eine Herausforderung. „Wenn einmal etwas schief geht, steht der Arzt alleine da“ – Zitat einer Allgemeinmedizinerin im steirischen Ennstal.

„Irgendwann lässt jeder Idealismus nach“, so die Aussage von Befragten. Bedeutet: „Helfen“ ist zwar an sich ein bedeutender Motivator, jedoch lässt die mit der Zeit nach. Chronische Be- und Überlastungen werden hier als Hauptfaktoren angegeben. Zeitdruck, Einschränkungen der Entscheidungsfreiheit, sowie Frustrationserfahrungen, in der Ausbildungszeit: „Es beginnt bereits mit der Ausbildung in manchen Krankenhäusern. Während der Ausbildung als Turnusarzt bist du oft der Depp vom Dienst. Dies zerstört den Idealismus.“ Das sagte ein Orthopäde ohne Kassenvertrag während der Untersuchung. Bei jeder ärztlichen Tätigkeit besteht mittlerweile ein großer Druck zur forensischen „Absicherungsmedizin“. Kritisiert werden auch ein Konsumverhalten der Patienten und die hohe Frequenz der – teils unnötigen – Konsultationen. „Immer mehr Menschen verstehen das Gesundheitssystem als Selbstbedienungsladen medizinischer Leistungen“, sagte ein praktischer Arzt. Gewünscht ist:

- eine bessere Lenkung der Patientenströme;

- Koordination an den Schnittstellen der Versorgung;

- die Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Diensten und Berufsgruppen.

Unterschied Stadt, Land

Zwischen Vertrags- und Privatpraxen sowie städtischen und ländlichen Gebieten zeigen sich große Unterschiede bei den Anforderungen und Aufgaben. Bei der Entscheidung für eine eigene Ordination spielen folgende Fragen eine Rolle:

- Wie sehr will ich mich spezialisieren? „Die Medizin ist heute auf Spezialisierung ausgerichtet, in der Stadt sind damit die Möglichkeiten größer und die Wege kürzer und man hat einen engeren Kontakt mit den Kollegen“, sagte ein Zahnarzt in Salzburg ohne Kassenvertrag;

- Welche Zielgruppen will ich behandeln? „Also fachlich – am Land, wenn du willst, kannst du alles machen. Die Patientenstruktur am Land ist breiter. In der Stadt hast du keine Kinder, keine Unfälle, keine Sachen zum Nähen.“ Das sagte ein Allgemeinmediziner mit Kassenvertrag im oberösterreichischen Mühlviertel.

Ein Kassenvertrag biete einerseits Arbeitsplatzsicherheit und im Gegensatz zur Privatpraxis eine fixe „Kundschaft“, andererseits werden die Arbeitsbedingungen kritisiert. Die hohe Patientenfrequenz in den Vertragspraxen wird unter Zeitdruck mittels „Zwei-Minuten-Medizin am Fließband“ abgearbeitet. Urlaubseinschränkungen und Arbeitszeitvorgaben, Dokumentations- und Bewilligungsvorgänge und ein erhöhter administrativer Aufwand hemmen eine Entscheidung für den niedergelassenen Bereich. Die Honorierung ist durch die Krankenkassen fremdbestimmt und trifft oft nicht den tatsächlichen Aufwand. Dort, wo die Tarifkataloge nicht dem aktuellen medizinischen Stand entsprechen, wenden die Vertragsärzte ihre erworbenen Zusatzausbildungen in der Praxis nicht an, denn diese Leistungen werden nicht entlohnt. Praktische Ärzte auf dem Land haben die Pflicht zur Nacht- und Wochenendbereitschaft, versorgen zum Teil Notfälle und bewältigen die damit verbundenen psychischen Belastungen individuell und meist ohne professionelle Unterstützung.

Die nicht monetären Anreize sollten neben den finanziellen Faktoren für die Steuerung im niedergelassenen medizinischen Bereiche mitbeachtet werden. Hemmende und förderliche Motivatoren gelten nicht nur für Österreich, sondern sind auch für Deutschland übertragbar. Nachbesetzungsprobleme, Gruppenpraxen und eine Veränderung der Versorgungsstruktur sind die großen Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung. Ärzte der Allgemeinmedizin stagnieren und siedeln sich im Zentralraum an. In der Ausbildung bestehe der Trend zur medizinischen Spezialisierung und Fokussierung auf Teilbereiche der Krankenversorgung. Medizinabsolventen haben kaum Vorbereitung und keine Erfahrungen in Bezug auf das niedergelassene Setting. Der Schritt in die Selbstständigkeit kommt nur für einen geringen Anteil der Medizinstudierenden infrage.

Dazu kommen die allgemeinen Pflichten und Risiken der Selbstständigkeit im Vergleich zur Anstellung: Finanzielle Einstiegshürden und Investitionen, alle Aufgaben der Betriebs- und Personalführung, gesetzliche Auflagen und das persönliche Arbeits- und Ausfallsrisiko, etwa bei Krankheit oder Kindererziehung: „Bei Frauen bin ich mir ganz sicher, es ist eine Frage, ob sie sich das trauen, […] wenn man Kinder hat oder haben möchte […] Wenn man in Karenz geht, wie geht es weiter, man hat Angestellte, die Kosten laufen weiter.“ Das sagte eine befragte Dermatologin mit Kassenvertrag im Interview.

Es brauche neue Beschäftigungsmodelle. Flache Hierarchien, Arbeiten in Teams, Wertschätzung und der Wunsch nach regelmäßigen Feedbacks zu gegleister Arbeit stellen für Jungärzte wichtige Faktoren dar. Vereinbarkeit von Beruf und Familie, eine Reduktion der Arbeitslast und mehr Flexibilität in der Arbeit werden von den befragten Medizinern als wichtige Voraussetzungen für die Entscheidung für einen Arbeitsplatz im niedergelassenen Bereich angesehen.

Was lernen wir daraus: Während Bergdoktor Martin Gruber ständig bei spannenden medizinischen Fragestellungen konsultiert wird, die er natürlich souverän beantwortet, prasseln auf den realen Landarzt „unglaublich viele Fragen und Probleme ein, auf die einen niemand vorbereitet hat. Was man auf einmal alles organisieren muss, von allen Geräten, die hier stehen bis zur Schneeräumung auf den Parkplätzen.“

Referenzen

- Kaiser A, Dieplinger A, (2015): Fördernde und hemmende Motivatoren von niedergelassenen MedizinerInnen in der beruflichen Praxis. Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik,Johannes Kepler Universität Linz

- Deci EL (1975): Intrinsic Motivation. New York.

- Holst J (2015): Rethinking Medical Training in Germany Towards Rural Health Care. Primary Health Care, 5: 194. doi: 10.4172/2167- 1079.1000194.

- Jacob R, Heinz A, Müller CH (2010): Berufsmonitoring Medizinstudenten – Ergebnisse einer bundesweiten Befragung, Köln, Kassenärztliche Bundesvereinigung.

- Schmidt CE, Möller J, Schmidt K et al (2011): Generation Y. Rekrutierung, Entwicklung und Bindung. Der Anästhesist, 60/6: 517–524.

- Miksch A, Hermann K, Joos S et al (2012): „Work-Life-Balance“ im Arztberuf – geschlechtsspezifische Unterschiede in den Erwartungen von Medizinstudierenden. Ergebnisse einer Online-Umfrage in Baden- Württemberg. Prävention und Gesundheitsförderung, 7/1: 49–55

- Götz K, Miksch A, Hermann K et al (2011): Berufswunsch „planungssicherer Arbeitsplatz“. Ergebnisse einer Online-Befragung unter Medizinstudierenden. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 136/ 6: 253–257

Anna Maria Dieplinger und Agnes Kaiser

, Ärzte Woche 49/2016

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