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© Michael Janousek
Prof. Dr. Gerald Gartlehner, MPH
 
Praxis 21. Oktober 2016

VIDEO: Transparency national

Evidenzbasierte Medizin. Die strenge Analyse von Studien ist das Geschäft von Gerald Gartlehner und seinem Team. Wenn diese Leute „in die Evidenz schauen“, bleibt oft kein Stein auf dem anderen. In regelmäßigen Abständen rücken wir ausgewählte Berichte ins Blatt, die die Medizin transparenter und rationaler machen sollen.

Wozu braucht Österreich „Medizin transparent“?

Gartlehner: Die Plattform „Medizin Transparent“ war immer als Service-Einrichtung für österreichische Bürger gedacht. Wenn diese in den Medien etwas über Gesundheit lesen oder hören, dann können sie sich an uns wenden. Wir recherchieren dann die wissenschaftliche Evidenz dahinter. Am Beginn haben wir uns auf die Hintergrundrecherche zu bestimmten Artikeln oder Beiträgen festgelegt. Wir haben aber bald gemerkt, dass viele Leute journalistische Artikel nicht von Werbung unterscheiden konnten, diese sind oft sehr geschickt als redaktionelle Beiträge getarnt. Vor zirka zwei Jahren haben wir unser Arbeitsfeld daher ausgedehnt, wir schauen uns jetzt im Prinzip alles an, was den Leuten auf der Seele brennt und in Richtung Medizin geht. Unser Problem ist, dass wir viel mehr Anfragen bekommen, als wir behandeln können. Daher müssen wir auswählen. 

Spektakuläre Studien wie jene über die vermeintlich kanzerogene Wirkung von Genmais bei Ratten, haben gute Chancen, Schlagzeilen zu machen, trotz methodischer Schwächen. Das beklagen viele Forscher zurecht. Aber passiert das Malheur nicht schon, bevor die Studie in der Redaktion landet?

Gartlehner: Manches wird missverständlich dargestellt. Die Verantwortung der Medien ist natürlich groß. Es gibt aber auch vermeidbare Fehler. Häufig übersehen wird zum Beispiel der Unterschied zwischen absolutem und relativen Risiko. Sie kennen vielleicht die Geschichte um die Anti-Baby-Pille im Vereinigten Königreich. In den 1990ern kam die Pille der 3. Generation auf den Markt. Vom UK Committee on Safety of Medicines wurde eine Aussendung herausgegeben, der zufolge das Risiko für Thrombosen bei Einnahme um 100 Prozent steigen würde. Da war schon die Aussendung schlecht gemacht und missverständlich. Natürlich wurde die Meldung von den Medien aufgegriffen und verbreitet. Als Folge dessen haben dann viele Frauen die Pille abgesetzt. Es zeigte sich, dass es ungewöhnliche viele ungewollte Schwangerschaften gab und geschätzte 13.000 zusätzliche Schwangerschaftsabbrüche. Hätte man sich damals die der Aussendung zugrunde liegenden Zahlen genau angeschaut, hätte man bemerken können, dass das Risiko zwar tatsächlich um 100 Prozent gestiegen war, aber von 1 Thrombose bei 7.000 Frauen auf 2 Thrombosen. Eine Meldung lässt sich natürlich besser verkaufen, wenn 100 Prozent drauf steht. Es war allerdings eine sehr unglückliche Kommunikation, denn 2 Fälle bei 7.000 Frauen ist immer noch ein kleiner Anteil. 

Sind die sich häufig ändernden Leitlinien nicht auch Teil des Rezeptions-Problems?

Gartlehner: Daran liegt es auch. Die Halbwertszeit des Wissens in der Medizin liegt bei fünf Jahren. Das ist auch ein wichtiges Argument für evidenzbasierte Medizin, weil man sich ständig hinterfragen muss, weil es vielleicht neues Wissen gibt, welches das, was ich gerade tue, infrage stellt, und ich vielleicht mehr Schaden anrichte, als Nutzen bringe.

Kann man überhaupt alle Leitlinien kennen?

Gartlehner: Alle Leitlinien zu kennen ist unmöglich. Es werden pro Tag 8.000 medizinische Artikel publiziert. Würde man die ausdrucken, wäre das ein Stoß von ca. 2,5 m Höhe. Das kann niemand lesen. Das, was wir in der Medizin brauchen, ist effizientes Wissens-Management. Wir haben tolle diagnostische Apparate, wir haben fantastische Therapien, aber vom Wissensmanagement her arbeiten wir noch immer wie vor 50 Jahren. Es werden Journals gelesen, und wir gehen am Wochenende zu Fortbildungsveranstaltungen. Effizientes Wissensmanagement bedeutet: Es muss das beste verfügbare Wissen in klarer, leicht lesbarer Form zusammengefasst vorliegen. Eine Möglichkeit ist die systematische Übersichtsarbeit, die hunderte Studien zusammenfasst, die Meta-Analyse. Das ist natürlich eine langwierige Arbeit, und dabei kommen wieder große Reporte heraus. Die Zukunft gehört künstlicher Intelligenz wie dem IBM Watson. Watson liest eine Million Artikel innerhalb weniger Sekunden und kann sie auch zusammenfassen. Dieses Computer-System wird in Krebsinstituten in den USA eingesetzt. In Österreich könnten Landärzte, die am Tag 60 oder 80 Patienten versorgen, von den Therapievorschlägen des Systems profitieren.

Verstößt ein Arzt, der von den Leitlinien abweicht, gegen die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin?

Gartlehner: Nicht unbedingt. Leitlinien muss man als Handelskorridore sehen. Ich habe mich immer gegen den Begriff der ärztlichen Kunst gewehrt, weil er so schwammig ist und alles erlaubt. Heute meine ich, die ärztliche Kunst beginnt dann, wenn man entscheidet, dass ich den einzelnen Patienten anders behandeln muss, als es in den Leitlinien festgehalten ist, und dessen Individualität mit einbeziehe. Leitlinien sollen Korridore vorgeben und mehr nicht.

Gibt es eine Leitlinien-Hierarchie?

Gartlehner: Die gibt es. In Deutschland stehen die S 3-Leitlinien ganz oben, sie entstehen auf Basis von systematischen Übersichtsarbeiten. Am unteren Ende stehen die konsensbasierten Leitlinien, für die sich ein paar Old Boys zusammensetzen und überlegen, was sie ihren Kollegen empfehlen. Das sind die schlechtesten Guidelines, weil Subjektivität und Interessenskonflikte eine enorme Rolle spielen.

Leider sind in Österreich diese Old Boys-Leitlinien noch sehr prävalent, auch weil es hierzulande keine öffentlichen Finanzierungsmöglichkeiten für gute Leitlinien gibt.

In Deutschland kann sich etwa das Deutsche Krebsinstitut um öffentliche Mittel in Höhe von mehr als 200.000 Euro bewerben. Mit diesem Geld kann man objektive S 3-Leitlinien für Krebs-Screenings erstellen, ohne Interessenskonflikt. 

Als Wortführer der evidenzbasierten Medizin – was halten sie von Homöopathie?

Gartlehner: Ich bin natürlich skeptisch, nicht nur was die Homöopathie betrifft, auch gegenüber anderen alternativmedizinischen Therapien, weil ich finde, dass diese sich denselben Kriterien stellen müssen wie die normale Medizin.

Aber so einfach ist die Angelegenheit nicht ...

Gartlehner: Nein. Denn auch wenn nachgewiesen wird, dass etwas nicht wirkt, gibt es vielleicht doch einen gewissen Spielraum oder gewisse Einsatzmöglichkeiten in der Medizin. Wir haben etwa zum Einsatz von Bachblüten bei Prüfungsangst eine große systematische Übersichtsarbeit durchgeführt. Herausgekommen ist: Sie wirken nicht anders als Placebos. Was wir auch erwartet haben. Allerdings haben 60 Prozent darauf angesprochen.

Sowohl die Probanden in der Placebo-Gruppe als auch jene in der Bachblüten-Gruppe hatten weniger Prüfungsangst. Was eigentlich ein fantastischer Behandlungserfolg ist.

Die Frage, die sich in der Praxis stellt, ist folgende: Soll man den Leuten sagen „Wir geben euch das nicht mehr und verschreiben stattdessen Beta-Blocker und Benzodiazepine?“ Ich glaube, da gibt es schon einen sinnvollen Einsatzbereich von alternativmedizinischen Behandlungen.

Wichtig ist, dass sich die Ärzte bewusst sind, dass es hier um einen Placebo-Effekt geht. Die Einsatzmöglichkeiten sind vorhanden, aber man muss sich bewusst sein, dass es über Placebo nicht hinausgeht. 

Alternativmediziner teilen mitunter gern aus. Haben Sie mit der rauen Seite der sanften Medizin schon Erfahrungen gemacht?

Gartlehner: Vertreter der sanften Medizin haben ein bestimmtes Sendungsbewusstsein entwickelt, das viele Schulmediziner nicht haben. Sie sind so überzeugt davon, das Richtige zu tun, dass sie häufig übers Ziel hinausschießen.

Wenn wir Kritik üben, dann versuchen wir, gut vorbereitet zu sein, und gehen zuerst in die Evidenz. Damit sind wir meistens, wenn es zu einer Konfrontation kommt, in einer relativ guten Position.

Prof. Dr. Gerald Gartlehner ist als Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Uni Krems tätig. Gartlehner ist außerdem Direktor von Cochrane Austria.

Das Gespräch führte Martin Křenek-Burger

, Ärzte Woche 43/2016

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