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Praxis 26. September 2016

Auf Fehler vorbereitet sein

Expertenbericht. Seit 2014 ist am LKH-Univ.-Klinikum Graz flächendeckend ein klinisches Risikomanagementsystem etabliert, das kontinuierlich verbessert wird.

Seit der Veröffentlichung des Berichts „To Err is Human“ durch das amerikanische Institute of Medicine (IOM) im Jahr 1999 haben die Themen „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit“ zunehmendes Interesse erlangt. Der IOM-Bericht bezieht seine Angaben auf Studienergebnisse aus dem Jahr 1984, nach denen es in 3,7 von 100 stationären Aufnahmen zu behandlungsinduzierten Gesundheitsschäden kam. Bei 69 Prozent dieser Fälle handelte es sich um rein fehlerbedingte Gesundheitsstörungen. Die Autoren konnten außerdem zeigen, dass bis zu 98.000 Menschen jährlich in Krankenhäusern in den USA an vermeidbaren, unerwünschten Ereignissen versterben. Somit zählte oder zählt leider noch immer der Behandlungsfehler zu den häufigsten Todesursachen in den USA.

Eine australische Analyse zeigte ihrerseits, dass etwa acht Prozent aller Krankenhaustage durch vermeidbare Gesundheitsschäden infolge medizinischer Fehler verursacht werden und somit vermeidbare Gesundheitsschäden einen gewaltigen Kostenfaktor darstellt.

Folgen eines Systemversagens

Im Gegensatz zur Vorstellung, dass Fehler vor allem individuell begründet sind, sind in der Patientenversorgung auftretende Fehler häufig Folge eines Systemversagens; d. h. Fehlhandlungen dürfen daher in komplexen Systemen, wie in einem Gesundheitssystem oder auch in der Luftfahrt, nie isoliert, sondern nur im Kontext aller beteiligten Einflussfaktoren betrachtet werden (z. B. Arbeitsplatzbedingungen, hohe psychische und physische Belastung, häufig schnell wechselnde Arbeitsintensität, Konfrontation mit akuten Entscheidungssituationen). Ebenso wie die Flugsicherheit nicht nur vom Piloten, sondern vom technischen Zustand des Fluggerätes, vom Wetter und von der Professionalität der Fluglotsen etc. abhängt, ist also die Patientensicherheit nicht nur einfach das Resultat eines sorgfältig arbeitenden Arztes.

Umgekehrt ist das Auftreten einer Komplikation nicht zwangsläufig mit mangelnder individueller Sorgfalt oder Qualifikation vergesellschaftet. Patientensicherheit wird vom gesamten System der Krankenversorgung beeinflusst. Dazu gehören unter anderem die beteiligten Personen (Behandlungsteams), technische Bedingungen, organisatorische Elemente (Dienstanweisungen, Arbeitszeiten, etc.) sowie gesellschaftliche Rahmenbedingungen.

Das Bundesministerium definierte fünf Interventionsfelder

Vor dem Hintergrund der internationalen Diskussion hat die Bedeutung der Thematik „Fehlerprävention und Patientensicherheit“ auch im österreichischen Gesundheitssystem signifikant zugenommen. So widmete sich beispielsweise das Bundesministerium für Gesundheit dieser Thematik und präsentierte eine entsprechende österreichweite Patientensicherheitsstrategie, wobei in folgende fünf Interventionsfeldern Maßnahmen definiert wurden:

- Organisationsentwicklung

- Personalentwicklung

- Monitoring

- Öffentlichen Bewusstseinsbildung

- Politikentwicklung

Aber nicht nur in der Politik hat diese Thematik einen großen Stellenwert eingenommen, sondern vor allem in den einzelnen Krankenanstalten und im niedergelassenen Versorgungsbereich.

Risikomanagement im LKH-Graz

Am LKH-Univ.-Klinikum Graz wurde seit dem Jahr 2010 an der Einführung eines flächendeckenden klinischen Risikomanagementsystems gearbeitet. Ziel war es, dass an jeder Univ.-Klinik aus den unterschiedlichen Bereichen (z. B. aus der Pflege und den Ärzten) klinische Risikomanager ausgebildet sind, die in der klinischen Routine Risiken identifizieren, diese analysieren und entsprechende Maßnahmen zur Minimierung der potenziellen Risiken planen und einführen. Die Identifikation der Risiken erfolgte einerseits in einem Top-Down-Ansatz, in dem strategische Risiken von der Krankenhausleitung vorgegeben wurden und andererseits in einem Bottom-Up-Ansatz, bei dem individuelle Risiken von den ausgebildeten Risikomanagern selbst identifiziert und bearbeitet wurden.

Gemäß einem Roll-Out-Plan wurden seit 2010 flächendeckend mehr als 150 Personen aus allen Berufsgruppen und unterschiedlichen Univ.-Kliniken zu zertifizierten klinischen Risikomanagern ausgebildet. Die Risikomanager identifizierten über die letzten Jahre hinweg mehr als 500 Risiken. Aus den vorhandenen Risiken konnten mehrere ähnlich lautende Risiken aggregiert werden. Diese konnten zu den sogenannten Top-Risiken gebündelt und mit Maßnahmen wie beispielsweise Instrumenten oder Richtlinien hinterlegt werden (siehe Tabelle).

Management in der Praxis

Nach dem offiziellen Projektabschluss zur Implementierung des klinischen Risikomanagements im Dezember 2014 wurde die Bearbeitung risikobehafteter Themen in Form von Zielvereinbarungen mit den Univ.-Kliniken als Jahresziel definiert und zur Überprüfung der Zielerreichung regelmäßig evaluiert. Diese Überprüfung erfolgt z. B. im Rahmen von unangekündigten Stichprobenerhebungen, Compliance-Beobachtungen, Feedbackrunden sowie internen oder externen Audits.

Die korrekte Verwendung der eingeführten Instrumente bzw. die Beachtung der entsprechenden internen Richtlinien wurden und werden durch Maßnahmen in bestimmten Zeitabständen überprüft (siehe Tabelle). Zusätzlich werden alle von den klinischen Risikomanagern erstellten Risikobeurteilungen in den Organisationseinheiten laufend hinsichtlich Maßnahmenumsetzung evaluiert.

Weiters wird das Risikopotenzial von Critical-Incident-Reporting-Fällen, Beschwerden oder Schlichtungs- und Schadenfällen bewertet und entsprechend mit den Beteiligten aufgearbeitet. Die Ergebnisse werden quartalsweise in Form des Newsletters „Patientensicherheit“ oder in Form von Safety Pins (Warnhinweise) veröffentlicht. Darüber hinaus wird jährlich eine Risikotagung organisiert, um das Wissen durch interne und externe Vortragende zu erweitern oder eigene Erfahrungen nach außen zu tragen.

Das LKH-Univ.-Klinikum Graz wird alle vier Jahre durch externe Auditoren zum Thema „Klinisches Risikomanagement“ unter Berücksichtigung der ONR 49000ff sowie der ISO 31000 auditiert. Um Risikomanagement jedoch nachhaltig in jeder Organisationseinheit zu verankern, bedarf es weiterhin einer motivierenden und treibenden Kraft. Die eingeführte Risikomanagementsystematik – inklusive der Audits, unangekündigten Stichproben, Begehungen oder Compliance-Beobachtungen – ist notwendig, um das Verständnis für Patienten- und, damit einhergehend, Mitarbeitersicherheit aufrechtzuhalten. Dadurch wird die Bereitschaft der Mitarbeiter zur ständigen Auseinandersetzung mit potenziellen Gefahrenquellen, den Ergebnissen aus den Überprüfungen und der wertschätzende Umgang miteinander, vor allem nach Eintreten von Fehlern, forciert.

Patienten sollten sich beteiligen

Nichtsdestotrotz erzielt die Dosis die Wirkung. Man muss einer Organisation die nötige Zeit geben, um neue Herangehensweisen zu etablieren. Zum einen werden bestehende Prozesse durch Maßnahmen des klinischen Risikomanagements adaptiert; dies bedingt eine Verhaltensänderung der im Prozess befindlichen Mitarbeiter. Zum anderen ist Patientensicherheit nicht nur ein Thema der im Gesundheitswesen tätigen Personen. Es sollte bereits in der Ausbildung, nämlich bei den Lehrenden und den zukünftigen Experten, verankert sein. Und letztlich dürfen wir unseren Kunden, den Patienten, in all diesen Veränderungsprozessen nicht vergessen. Der Patient soll durch „Patient Empowerment“ zusätzlich ermutigt werden, an dem wichtigen Thema „Patientensicherheit“ aktiv mitzuwirken.

Damit wird deutlich, dass Patientensicherheit mehrdimensional zu betrachten ist und die Etablierung nur eines Instrumentes zur Erhöhung der sogenannten Sicherheitskultur zu wenig sein wird. Es bedarf einer umfassenden Erforschung dieses Themengebietes und seiner angrenzenden Bereiche. Hierzu wurde 2015 von der MedUni Graz eine entsprechende Forschungseinheit gegründet, die eng mit der Stabstelle für QM und RM des Univ.-Klinikums Graz in der Thematik forschungsmä ßig zusammenarbeitet.

Doz. Mag. Dr. Gerald Sendlhofer

Leiter der Stabstelle QM/ RM am LKH-Universitätsklinikum Graz

Prof. Dr. Lars-Peter Kamolz, M.Sc.

Leiter der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie,

Leiter der Forschungseinheit „Safety in Health“ MedUni Graz

Prof. Dr. Gernot Brunner

Ärztlicher Direktor des LKH-Universitätsklinikums Graz


Gerald Sendlhofer, Lars-Peter Kamolz und Gernot Brunner/PK

, Ärzte Woche 39/2016

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