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MR Dr. Wolfgang Ziegler ist als Gemeindearzt in Kremsmünster, OÖ, tätig.

© Robert Kalb/dpa

Blick ins Traungau.

 
Praxis 12. September 2016

Eine sinnvolle Parallelstruktur

Expertenbericht. Neben dem normalen Notarztdienst mit Helikopter, Wagen und Einsatzfahrzeug gibt es in OÖ noch einen sogenannten „hausärtzlichen Notdienst“.

In den Jahren 2013 bis Anfang 2016 wurde der Bereitschaftsdienst der praktischen Ärzte in Oberösterreich umstrukturiert und völlig neu organisiert. Dieser hausärztliche Notdienst (HÄND) soll nun – in Kombination mit den üblichen Öffnungszeiten der allgemeinmedizinischen Ordinationen – zumindest für die nächsten Jahre rund um die Uhr die Versorgung dringlicher gesundheitlicher Probleme der Bevölkerung gewährleisten.

Parallel dazu existiert ein ebenfalls flächendeckendes Notarztsystem, bestehend aus Notarzthelikopter (NAH) und Notarztwagen (NAW) oder Notarzteinsatzfahrzeug (NEF), dessen Personal für den Einsatz bei akuten, lebensbedrohlichen Situationen speziell geschult ist (Notärzte, Notfallsanitäter) und auch eine entsprechend umfassendere Ausstattung an Geräten und Notfallmedikamenten mitführt. Die unterschiedliche Einsatzindikation sollte somit auch keinen Gegensatz ergeben, sondern ein ergänzendes Miteinander.

Zur Vorgeschichte des HÄND

Bis 1995 war die Versorgung insbesondere der ländlichen Bevölkerung, Tag und Nacht, mehr oder weniger lückenlos durch Gemeindeärzte gewährleistet. Oberösterreich hatte damals 444 Gemeinden bei etwa 1,2 Millionen Einwohnern und etwa 650 niedergelassenen Allgemeinmedizinern mit Kassenvertrag. Entsprechend kleinfleckig strukturiert hat sich die Versorgungslandkarte dargestellt, wenn auch einige Gemeinden zu „Sanitätsgemeinden“ zusammengeschlossen waren. Gemeindeärzte verpflichteten sich vertraglich zur Durchführung von Totenbeschauen, zu Zwangseinweisungen, der Gemeinde als medizinischer Sachverständiger zu dienen, schulärztliche Aufgaben zu übernehmen und – Zitat: „… grundsätzlich jederzeit für die Leistung der ärztlichen Hilfe zur Verfügung zu stehen. Ausgenommen von der jederzeitigen Hilfeleistungsverpflichtung sind die Zeiten, in denen… ein ärztlicher Bereitschafts- bzw. Notfalldienst eingerichtet ist.“

Je nach Strenge der juristischen Auslegung bedeutete dies im Grunde eine rund um die Uhr Bereitschaftspflicht des Gemeindearztes, im Urlaub hatte er für eine Vertretung zu sorgen. Im Laufe der Zeit regten sich gegen diese aus Sicht der Ärzte „unmoralische Versklavung“ Widerstände. 1995 kam es in der Folge zu einer Vereinbarung, bei der auch Allgemeinmediziner, die nicht Gemeindeärzte waren, entgeltlich in die Dienstbereitschaft mit einbezogen wurden. Gleichzeitig wurden Dienstgebiete zusammengelegt und somit vergrößert, nicht ohne Widerstand der lokalen Gesundheitspolitik, die eine Verschlechterung der Versorgung befürchtete. Die Maßnahmen wurden letztlich dennoch gebilligt und als gerechtfertigt angesehen: Es gab inzwischen auch in den ländlichen Gebieten ein gut ausgebautes Straßennetz, die ersten Mobiltelefone kamen auf den Markt, Allradfahrzeuge wurden erschwinglich, und nicht zuletzt wurde auch gleichzeitig der Ausbau des „primären Notfallsystems“ im Sinne von gut ausgestatteten NAWs und NAHs flächendeckend abgeschlossen.

Ab 1995 hatte Oberösterreich also ein Bereitschaftsdienstsystem – die Städte Linz, Wels und Steyr waren eigens organisiert –, bestehend aus rund 120 Dienstsprengel, zusätzlich rund 20 NAWs bzw. NEFs und einem NAH. Viele niedergelassene Ärzte hatten damals eine Notarztausbildung, obwohl diese für den Bereitschaftsdienst nicht verpflichtend vorgesehen war. Dieses System funktionierte knapp 20 Jahre zur Zufriedenheit aller Beteiligten, auch der Bevölkerung.

Der Fortschritt der Medizin bei der Ausstattung mit medizinischen Geräten, die Ausbildung zum „Notarzt“ mit der Verpflichtung zur zweijährlichen Wissensauffrischung und die immer raschere Verfügbarkeit der primären Notfallversorger haben über diesen Zeitraum zu einer zunehmenden Trennung von der Versorgung akuter, lebensbedrohlicher Notfälle von der Versorgung medizinisch dringlicher Fälle außerhalb der Ordinationszeiten geführt. Fachliche – was ist ein Notfall und was nicht? – oder zeitliche – Hausarzt früher am Ort des Geschehens oder Notarzt anderwärtig gebunden. Überschneidungen gab es natürlich, und sie waren auch nicht immer ganz spannungsfrei. Es wurde daher versucht, eine Art „Triage“ schon bei der Anforderung durch Patienten selbst zu erwirken und zwar durch die Einführung der neuen Notrufnummer 141 (für dringliche Fälle) parallel zur bekannten Notrufnummer 144 (für Notfälle).

Die entscheidende Veränderung

Etwa 2012 kam durch das Zusammenwirken zweier Umstände wieder Unruhe in dieses System. Erstens erreichte das Durchschnittsalter der oberösterreichischen Kassenpraktiker nach der „Ärzteschwemme“ der 80er Jahre in den ersten Bezirken einen vorläufigen Höhepunkt, Nachtdienste wurden belastender empfunden, Dienstausfälle durch Krankheit häuften sich. Zweitens gab es erste Fälle nicht nachbesetzbarer Praxen. Nicht viele zwar, aber dennoch mussten umliegende Kollegen zusätzliche Nacht- und Wochenenddienste übernehmen. Gemeinsam mit der zu erwartenden Entwicklung bei Pensionierungen und dem schwächelnden Nachwuchs an jungen Kollegen war dies ein Alarmzeichen.

Engagierte Ärzte im Bezirk Perg versuchten daher in einer Art Pilotprojekt, neue Wege zu beschreiten: die Dienstgebiete wurden nochmals zusammengeschlossen und so neuerlich erheblich vergrößert. Um bei den weiteren und längeren Anfahrten telefonische Anfragen von Patienten in Ruhe beantworten zu können, neue Visitenadressen oder auch Patientendaten aufzunehmen oder sich auf die nun häufigeren Einsätze vorbereiten zu können, entsteht eine Kooperation mit dem Roten Kreuz, das ein gut ausgerüstetes Fahrzeug und einen Fahrer zur Verfügung stellt. Diese Kombination hat sich in der Folge in mehrfacher Hinsicht ausgesprochen bewährt.

Der neue HÄND

In der Zwischenzeit ist es gelungen, Oberösterreich bis auf die Landeshauptstadt Linz, deren Versorgung zwar ähnlich, aber dennoch eigens organisiert ist, auf das System des neuen HÄND umzustellen. Im Wesentlichen folgen die Gebiete den politischen Bezirksgrenzen,fünf Bezirke wurden auf Grund ihrer Größe oder Einwohnerzahl in jeweils zwei Bereiche geteilt. Im Durchschnitt werden auf einer Fläche von ca. 540 km² etwa 55.000 Einwohner betreut. Die Schwankungsbreite ist dabei erheblich, längere Anfahrtswege in dünn besiedelten Gebieten werden jedoch durch seltenere Einsätze ausgeglichen. Die Dienstzeiten umfassen alle Nächte jeweils von 19 bis 7 Uhr und Samstage, Sonntage und Feiertage von 7 bis 19 Uhr. Die restlichen Zeiten (Wochentage 7 bis 19 Uhr) werden von offenen Ordinationen bzw. einer kleinräumig organisierten Erreichbarkeit abgedeckt. Die Kontaktaufnahme durch Hilfesuchende erfolgt über die Rufnummer 141, die Leitstellendisponenten der Einsatzorganisationen vermitteln den diensthabenden Arzt.

Einige Vorteile dieses Systems haben sich erst im Laufe der Zeit herausgestellt:

- Die zu leistenden Dienststunden haben sich nochmals erheblich reduziert, dafür gibt es weniger „tote“ Zeit im Dienst. Der Stundenlohn konnte so deutlich angehoben werden, das Gefühl, „herumzusitzen“, wurde durch häufigere Inanspruchnahme reduziert.

- Vor allem Kolleginnen mit Kleinkindern schätzen diese Dienststruktur und auch die Tatsache, dass sie nachts nicht völlig alleine Visiten durchführen müssen. Alle sind froh, gegebenen falls helfende Hände und in kritischen Situationen auch einen Zeugen zur Seite zu haben.

- Hauptamtliche wie ehrenamtliche Mitarbeiter der Einsatzorganisationen nützen die Gelegenheit, bei Gesprächen mit den Ärzten während der Fahrt ihr Wissen als Sanitäter mit medizinischem „know how“ zu ergänzen. Rasch haben sich auch ein besseres Verständnis und mehr Respekt für die Situation des jeweils anderen entwickelt.

- Wie schon früher werden die Kassenvertragsärzte im HÄND von Wahlärzten, Wohnsitzärzten und teilweise auch von angestellten Ärzten unterstützt. Die neu geschaffene Möglichkeit einer pauschalen Abgeltung und damit einer wesentlichen Vereinfachung der zum Teil recht komplizierten Abrechnungsmodalitäten hat überraschend viele weitere Kolleginnen in das Dienstsystem mobilisieren können. Dazu beigetragen hat auch das zur Verfügung stehende, gut ausgerüstete Allradfahrzeug.

- Auf Grund der besseren Verdienstmöglichkeiten in den Ballungsräumen gab es ein deutliches Gefälle an dienstwilligen Kollegen zur Peripherie hin. Hier hat die Pauschalabgeltung ebenfalls zu einer Entzerrung, einer gleichmäßigeren Verteilung der Diensthäufigkeit und damit zu einer sicheren Versorgung auch peripherer Gebiete geführt, in denen es zuvor bereits Versorgungslücken gegeben hat.

Es soll hier aber auch nicht verhehlt werden, dass einige Ängste, Unsicherheiten und Schwierigkeiten überwunden werden mussten und in speziellen Konstellationen auch immer noch auftauchen. Die Umstellung, nun in der Dienststelle schlafen zu müssen (falls an Schlaf zu denken ist), die schwierige Trennung bei Überschneidungen wie Samstagsordinationen, die es in Oberösterreich noch häufig gibt oder die Notwendigkeit der Angelobung für die Amtshandlungen Totenbeschau und Zwangseinweisung seien beispielgebend angeführt.

Notarzt versus HÄND?

Wie anfangs bereits dargestellt, sollte sich diese Frage erst gar nicht stellen. Die Einsatzindikationen sind an sich klar geregelt: das Notarztsystem versorgt akute, vital bedrohliche Fälle, die neben einer vorgeschriebenen Notarztausbildung auch ein entsprechendes Equipment verlangen. Der HÄND übernimmt das breite Spektrum dringlicher Probleme, deren Behandlung nicht bis zur nächsten Öffnungszeit einer Ordination warten kann. Obwohl es in einigen Bundesländern andere Varianten einer Dienstbereitschaft gibt, haben sich die praktischen Ärztinnen und Ärzte in Oberösterreich bewusst dafür entschieden, weiterhin rund um die Uhr für die Anliegen ihrer Patienten zur Verfügung zu stehen. Es geht nicht immer darum, Leben zu retten, es geht oft auch darum, Schmerzen zu lindern, Ängste zu zerstreuen oder Sicherheit zu geben.

Ziel sollte es sein, Kollegen im HÄND wieder in großer Zahl für die Notarztausbildung zu gewinnen. In der medizinischen Basisversorgung wird es in den nächsten Jahren unumgänglich sein, verbliebene Ressourcen zu bündeln und bestmöglich einzusetzen. Durch das Management beider Einrichtungen bei ein und derselben Rettungsorganisation ist kürzest mögliche gegenseitige Information in Notfällen garantiert. Aus früher gelegentlich bestehendem Konkurrenzdenken könnte sich so eine gedeihliche Zusammenarbeit und ausgezeichnete Ergänzung der beiden Systeme entwickeln. Ob sich das noch sehr junge HÄND-System letztlich halten und festigen kann, ob die Finanzierung gesichert bleibt oder ob der drohende Ärztemangel vor allem in der Allgemeinmedizin doch eines Tages schwerwiegende Auswirkungen auf die Versorgungslandschaft haben wird, kann noch nicht beantwortet werden.

Mit dem HÄND in Oberösterreich wird es dennoch versucht: nicht Notarzt versus HÄND, sondern „pro“. Und vice versa.

Wolfgang Ziegler

, Ärzte Woche 37/2016

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