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Praxis 17. August 2005

Was die Kasse kontrollieren darf

Krankenversicherungsträger sind zu wirtschaftlichem, zweckmäßigem und sparsamem Verhalten verpflichtet. Dieser Verpflichtung kommen sie unter anderem durch so genannte „Vertragspartnerkontrollen“ nach.

„Vertragspartnerkontrollen“ sind nachprüfende Wirtschaftlichkeitskontrollen aufgrund der Vorgaben des ASVG und der Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung. Diese Situation birgt naturgemäß Konfliktpotenzial in sich, wobei letztlich zur Klärung derartiger Streitigkeiten Verfahren vor eigens dafür eingerichteten Schiedsinstanzen vorgesehen sind. Immer wieder kommt es zu Kürzungen der Honorarabrechnungen durch die Sozialversicherungsträger mit der Begründung, dass im beanstandeten Fall Durchschnittswerte vergleichbarer Ärzte überschritten worden wären.
Zu dieser Fragestellung existiert eine höchstgerichtliche Entscheidung des Verfassungsgerichtshofes, in der dieser unter anderem Folgendes festgehalten hat: Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind generell keineswegs unzulässig, jedoch darf die Beurteilung der „ausreichenden, zweckmäßigen und notwendigen“ Behandlung nicht aufgrund statistischer Durchschnittsberechnungen erfolgen, sondern ausschließlich aufgrund der Überprüfung der einzelnen Behandlungsfälle.

Kriterien für Beurteilung

Kriterien für diese Beurteilung sind nicht die Höhe der Behandlungskosten, sondern das Abstellen darauf, ob die getroffenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ausreichend, notwendig und zweckmäßig waren. Für jeden Arzt besteht die Verpflichtung, Kranke ohne Unterschied der Person gewissenhaft zu betreuen. Dies gilt somit auch für Kassenvertragsärzte, welche allerdings ebenso das Gebot der Wirtschaftlichkeit ihrem Vertragspartner gegenüber zu beachten haben. Die Eigenverantwortlichkeit des behandelnden Arztes bleibt somit auch bei vertragsärztlicher Tätigkeit unberührt. Einwendungen gegen die Honorarabrechnung müssen sowohl vom Vertragsarzt als auch vom Versicherungsträger binnen sechs Monaten geltend gemacht werden – bei sonstigem Verfall. Diese Frist beginnt für den Versicherungsträger mit dem Einlangen der Honorarabrechnung und für den Vertragsarzt mit der Zahlung des Honorars zu laufen.

Mag. E. Kotschy, Ärzte Woche 1/2005

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