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Praxis 4. Dezember 2013

Die Kündigung des Einzelvertrages: Teil 2

Medizinrecht

Basis des ärztlichen Handelns ist das Ärztegesetz, das auch die ärztlichen Berufspflichten regelt.

Eine Verletzung dieser Berufspflichten kann neben einer disziplinären Verfolgung durch die zuständige Ärztekammer auch zu einer Kündigung des Einzelvertrages führen. Folgende mögliche Kündigungsgründe sind insbesondere anzuführen.

Ordinationsstättenevaluierung

Jeder Arzt ist nach dem Ärztegesetz verpflichtet, „seine Ordinationsstätte in einem solchen Zustand zu halten, dass sie den hygienischen Anforderungen entspricht“ und er hat sie „den fachspezifischen Qualitätsstandards entsprechend zu betreiben.“ Dies bedeutet, dass der Arzt als Ordinationsstätteninhaber und -betreiber seine Ordination hinsichtlich potenzieller Gefahren, Arbeitsabläufe, Arbeitnehmerschutz, Hygienestandards, Patientenschutz udglm zu evaluieren hat. Zur Beratung und Überprüfung der Einhaltung dieser Vorgaben durch den Arzt wurde die Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung gegründet. Sie bildet diesbezüglich Ärzte aus, die dann beauftragt werden, Ordinationen zu begehen, zu überprüfen und den Arzt zu beraten. Derzeitige Rechtsgrundlage diesbezüglich ist die „Verordnung der Österreichischen Ärztekammer zur Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte und Ärztinnen sowie Gruppenpraxen in der Fassung der Verordnung des Bundesministers für Gesundheit“. Diese Verordnung regelt in einem zweiten Abschnitt die Evaluierungskriterien, die zu erfüllen sind: Im Wesentlichen betreffen diese Erreichbarkeit des Arztes, Notfallsvorsorge, Arzneimittel und medizinisches Verbrauchsmaterial, apparative Ausstattung, Dokumentation, Befundverwaltung, Datenschutz, interne Kommunikation und Mitarbeiterweiterbildung und -unterweisung, Beschwerdemanagement, Brandschutz, hygienische Arbeitsweise und hygienische Versorgung von Materialien insbesondere Instrumentenreinigung, Mindestausstattung der Ordination je nach Fachgebiet, Einhaltung der Medizinproduktevertreiberordnung (Dokumentation der vorhanden apparativen Einrichtung samt Nachweis der Einschulung des damit befassten Personals, der regelmäßigen Kontrolle der Apparatschaft durch einen Konzessionierten inklusive Prüfprotokolle).

Bei Feststellung von Mängeln kommt es zu einem Behebungsauftrag und zu einer Meldung an die Sozialversicherung, mit der der Arzt vertraglich verbunden ist. Die Weigerung der Mängelbehebung oder die auftragsgemäße Mängelbehebung stellt eine schwerwiegende Berufsverletzung dar, die einen Kündigungsgrund für die Sozialversicherung darstellt, sofern die fachspezifischen Qualitätsstandards im Hinblick auf die Prozess- oder Strukturqualität betroffen sind. Des Weiteren ist ein Disziplinarverfahren seitens der Ärztekammer einzuleiten. Wesentlich ist, dass diese Verordnung für jeden niedergelassenen Arzt verpflichtend ist, also auch für Wahlärzte und Privatärzte gilt.

Verstoß gegenüber der ärztlichen Schweigepflicht

Der Arzt ist verpflichtet, über all das, was er während der Patientenbetreuung über seine Patienten erfährt, zu schweigen. Das ärztliche Schweigen ist unabdingbar für das vertrauensvolle Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Diese Schweigepflicht gilt für den Arzt nicht nur in der Ordination, sondern überall. Erst die Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht durch den betroffenen Patienten erlaubt es dem Arzt, sein Schweigen zu brechen. Diese Schweigepflicht ist nicht nur im Ärztegesetz verankert, sondern sie ist auch strafrechtlich geschützt: „Wer ein Geheimnis offenbart oder verwertet, das den Gesundheitszustand einer Person betrifft und das ihm bei berufsmäßiger Ausübung eines gesetzlich geregelten Gesundheitsberufes … anvertraut worden oder zugänglich geworden ist und dessen Offenbarung oder Verwertung geeignet ist, ein berechtigtes Interesse der Person zu verletzen, die seine Tätigkeit in Anspruch genommen hat oder für die sie in Anspruch genommen worden ist, ist ... zu bestrafen.“

Verstöße gegen die Melde- und Anzeigepflicht

Im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit erlangt der Arzt oft Erkenntnis über Tatsachen, die meldepflichtig oder anzeigerelevant sind. Es entsteht hier eine Konfliktsituation zwischen Schweigepflicht und Melde- bzw Anzeigepflicht.

Bei gravierenden Tatsachen hat der Gesetzgeber Regelungen getroffen, um einerseits den Arzt von der Einholung der Entbindung der Schweigepflicht durch den Patienten zu befreien und andererseits den Patienten einen entsprechenden Schutz angedeihen zu lassen. So besteht z.B. bei Verdacht auf eine Körperverletzung Meldepflicht des Arztes an die zuständige Behörde.

Eigentümlich mutet es jedoch an, dass bei Tuberkulosefällen die Meldung an die Behörde namentlich erfolgen muss, bei HIV-Infektionen jedoch anonymisiert. Der Verdacht auf eine berufliche bedingte Erkrankung muss ebenfalls auch gegen den Willen des Patienten erfolgen. Dies betrifft die Fälle der im allgemeinen Sozialversicherungsrechts angeführten Krankheiten. In der Praxis werden jedoch oft aus Angst, den Patienten bei einer nicht von ihm gewollten Berufserkrankungsmeldung zu verlieren, diese Meldungen zu jovial gehandelt. Nichtsdestoweniger besteht eine ärztliche Verpflichtung und der Verstoß dagegen stellt eine Verwaltungsübertretung dar. Kritisch zu würdigen sind Auskünfte an Versicherungen. Dem Arzt wird meist eine vom Versicherten pauschal unterschriebene Entbindungserklärung zugesandt, meist sogar nur in Kopie. Ich rate, den betroffenen Patienten zu kontaktieren und seine eigenhändische Unterschrift in der Ordination zu leisten, wobei diese Entbindungserklärung nicht generell, sondern auf den Anlassfall beschränkt sein soll.

Mangelnde Vorratshaltung von Medikamenten

Der Arzt ist verpflichtet, von ihm übernommene Patienten nach dem State of the Art zu behandeln. Dies bedeutet auch, im Falle des Notfalls entsprechende medikamentöse Maßnahmen treffen zu können. Somit hat er ein entsprechendes Notfallsequipment in seiner Ordination bereitzuhalten und auch regelmäßig in Bezug auf Aktualisierung und Nachbestellung zu warten und zu dokumentieren.

Annahme einer Vergütung

Die Zuweisung eines Patienten an einen anderen Arzt erfolgt bei Vertragsärzten in der Regel durch einen Überweisungsschein. Andererseits ist es üblich, bei speziellen medizinischen Problemen den Patienten einen Spezialisten namentlich zu empfehlen. Dies auch im weitesten Sinne als Information für den „Laien“ Patient, der sich oft Hilfe suchend an den „Experten“ Arzt wendet. Es ist absolut verpönt, dass der Arzt für diese Leistung ein Entgelt von dem Patienten fordert und annimmt, genauso wie jegliche Vermögenszuwendung des empfohlenen Kollegen an den empfehlenden Arzt. Dies betrifft nicht nur Geldwerte! Aufgrund der immer strengeren Korruptionsbestimmungen wird für den Patienten die für ihn notwendige Information jedoch immer spärlicher. Dies betrifft z.B auch die Namhaftmachung von nichtärztlichen Gesundheitsdienstleistern, wobei die Namhaftmachung an und für sich nichts Verbotenes oder Korruptes sein sollte, sondern nur die dezidierte Aufforderung an den Patienten diesen genannten Gesundheitsdienstleister aufzusuchen, bzw. die Annahme eines Vermögenswertes durch diesen Gesundheitsdienstleister selbst verpönt ist. Es besteht hier ein erheblicher Graubereich und aufgrund möglicher rechtlicher Folgen wird der Informationsfluss der Ärzte an die Patienten spärlicher.

Sonstiges

Die gesetzliche Novellierung hat die Situation für die Ärzte sicherlich verschärft. Wesentlich an der Novellierung ist auch, dass das ärztliche Verhalten, das die Kündigung rechtfertigt, nicht mehr gebunden ist an den kündigungsberechtigten Sozialversicherungsträger, sondern dass auch andere Krankenversicherungsträger aufgrund des Fehlverhaltens des Arztes eine Kündigung aussprechen können, wenn eine Fortsetzung des Vertragsverhältnisses dem Versicherungsträger nicht mehr zumutbar ist bzw. die Vertragstreue des betroffenen Arztes nicht mehr gegeben ist. Dies unabhängig davon, ob das kündigungsberechtigende Fehlverhalten diesen kündigenden Versicherungsträger direkt betrifft oder nicht. Ebenso ist es durch diese Novellierung möglich, dass der Sozialversicherungsträger Kündigungen ausspricht, wenn es zu gravierenden allgemeinen Verstößen des Arztes gegen berufsrechtliche Vorschriften kommt.

Da die Vertragskündigung seitens der Sozialversicherung einen massiven Eingriff in die Erwerbstätigkeit des betroffenen Arztes darstellt, bedarf es jedoch einer gewissen Schwere der Verfehlung des Arztes. Die Novellierung fordert für die Kündigung „wiederholte, nicht unerhebliche oder schwerwiegende“ Verstöße. Dies bedeutet, dass bereits verschiedene, nicht unerhebliche Verstöße, die mehrfach erfolgen, den Tatbestand der Wiederholung und Erheblichkeit erfüllen können. Allerdings muss jedoch bei jedem Verstoß doch eine gewisse Erheblichkeitsgrenze erreicht werden. Ebenso qualifiziert der Gesetzgeber eine unerhebliche Pflichtverletzung durch mehrfache Wiederholung als eine erhebliche Vertragsverletzung, die zu einer Kündigung führen kann. Wesentlich ist jedoch, dass dem Arzt zuvor die Kündigung angedroht werden muss und dass vor Aussprechen der Kündigung seitens des Sozialversicherungsträgers das Schlichtungsinstrumentarium beschäftigt werden muss. Wenn jedoch der Vertragsarzt sich beharrlich von seinem vertragswidrigen Verhalten nicht abbringen lässt, kann ausnahmsweise die Kündigung ohne Verwarnung und ohne Durchführung von Schlichtungsverfahren durch den Sozialversicherungsträger ausgesprochen werden. Gefallen ist durch die Novellierung die Berücksichtigung der „sozialen Härte“. Diese sollte die Kündigung durch den Sozialversicherungsträger abfedern, da man argumentierte, dass ein Arbeitnehmer, der gekündigt wurde, in absehbarer Zeit wieder eine Beschäftigung erzielen kann, was bei einem Vertragsarzt jedoch keinesfalls möglich ist.

Resumee

Der Einzelvertrag stellt eine solide Basis der Zusammenarbeit zwischen Sozialversicherungsträger und Vertragsarzt dar. Bei vertragstreuem Verhalten beider Vertragspartner ist er ein Garant dafür, dass der Versorgungsauftrag für die Patienten von beiden Seiten zufriedenstellend erfüllt werden kann. Bedingt durch die Flexibilisierung der Arbeitsbedingungen kommt es zu einer zunehmenden Aufweichung des „Kündigungsschutzes“ der Vertragsärzte, was eine nicht unerhebliche Unsicherheit bei den niedergelassenen Kollegen herbeiführt. Nichtsdestoweniger ist bei vertragskonformen Verhalten eine existenzielle Angst und Panik unangebracht.

Autor: Mag. iur. Dr. med. Wolfgang W. Kuchler ist FA für HNO Heilkunde und Gutachterreferent der ÄK Stmk. E-Mail:

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