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Aus juristischer Sicht ist heute klar, dass dem Patienten auf keinen Fall aus Schonungsgründen die Wahrheit vorenthalten werden darf.
 
Praxis 24. Mai 2013

Ist Aufklärung gefährlich?

Das sogenannte „Therapeutische Privileg“ behandelt eine Sonderfrage der ärztlichen Aufklärungspflicht.

Gibt es einen Ermessensspielraum über die Sinnhaftigkeit oder sogar Schaden der Aufklärung am (vorhersehbaren) Ende des Lebens? Und wenn ja, wem gebührt dieses „Therapeutische Privileg“? Ist es ein Vorrecht des Patienten, des Arztes oder ein Vorrecht der Therapie? Im geschichtlichen Überblick findet man Beispiele für alle drei Interpretationen, wie in einem Vortrag auf der Medizinrechtstagung in Linz deutlich wurde.

Auch Arthur Schnitzler befasste sich in seinem Theaterstück „Professor Bernhardi“ (Uraufführung 1912) unter anderem mit der Frage des Therapeutischen Privilegs: Der ärztliche Leiter einer Klinik, Professor Bernhardi, verbietet einem katholischen Priester, einer dem Tod geweihten Patientin das Sterbesakrament zu erteilen. Er will ihr die Todesangst ersparen, da die Frau von ihrem Zustand nichts weiß.

Lange Zeit ein Privileg des Arztes

Damit warf Schnitzler eine grundsätzliche und bis heute aktuelle Frage auf: Soll man nach seinem eigenen Maßstab richtig und ethisch handeln, oder gibt es andere Maßstäbe zu berücksichtigen? Schnitzler lehnte ebenso wie seine Bühnenfigur Bernhardi fremde (Kollektiv)Ziele unter Missachtung einer persönlichen Ethik ab. Im damaligen Zeitverständnis war das Therapeutische Privileg eindeutig ein Vorrecht des Arztes. „Bedeutet meine Erscheinung eine Gefahr?“, so die Frage des Pfarrers an Bernhardi. Und der Geistliche weiter: „Ein glückliches Sterben – es ist wahrscheinlich, Herr Professor, dass wir darunter verschiedene Dinge verstehen.“

„Auch in der rechtswissenschaftlichen Literatur wurde lange die Ansicht vertreten, dass das Therapeutische Privileg des Arztes auch die Nichtaufklärung des Patienten umfasst“, erklärte der Jurist Dr. Peter Krüger aus Wien. Es standen der Patient, seine Schonung und sein Wohlergehen im Vordergrund. Der Oberste Gerichtshof schloss sich dieser Haltung an und stellte noch 1982 fest, dass der „Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht in erster Linie unter dem Gesichtspunkt des Wohles des Patienten abzugrenzen ist und erst in zweiter Linie auch unter Bedachtnahme auf sein Selbstbestimmungsrecht“. Dem Arzt sei in diesem Zusammenhang ein gewisser ärztlicher Beurteilungsspielraum einzuräumen. Fast zur gleichen Zeit hatte sich der deutsche Bundesgerichtshof jedoch bereits vom Prinzip des Therapeutischen Privilegs abgewandt und es hauptsächlich als semantisches Problem definiert.

Die Situation Todkranker und Sterbender

Zahlreiche Studien belegen, dass Menschen, die sich am Ende ihres Lebens befinden, ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Gesprächen mit ihrem betreuenden Arzt verspüren. In diesen Gesprächen wünschen sich Todkranke weniger medizinische Informationen als persönliche Worte mit dem Arzt zu wechseln. Genau in dieser Phase erleben Patienten jedoch häufig eine Fülle von Pseudokontakten, Täuschung, Lüge oder Sprachlosigkeit in ihrer sozialen Umwelt. So entsteht eine Kluft zwischen dem Informationsbedürfnis des Sterbenden und der Information, die er erhält. Dazu kommt erschwerend hinzu, dass Angehörige mehr ärztliche Auskunft erhalten als die Betroffenen selbst, zum Teil sogar über den wahrscheinlichen Todeszeitpunkt. „Letzteres führt nicht selten dazu, dass Sterbende von ihren Angehörigen vorzeitig ´abgeschrieben` werden, sagte Frau Mag. Dr. Sabine Ritter, Klinische- und Gesundheitspsychologin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz.

Der Tod als „einmaliges“ Erlebnis

Gespräche mit Patienten am Lebensende zählen zu den schwierigsten, die Ärzte zu führen haben. Denn jedes Sterben eines Menschen ist ein einmaliger Vorgang, bei dem Routine keinen Platz hat. Der Arzt bewegt sich auf einem psychologisch hochsensiblen Terrain: Erfolg und Misserfolg hängen wie sonst kaum von der Behutsamkeit der Worte, einer größtmöglichen Empathie sowie Grundkenntnissen über die psychologischen Reaktions- bzw. Bewältigungsmuster Sterbender ab.

Offensichtliche und tiefer liegende Ursachen verhindern, dass Sterbende nicht die Betreuung erhalten, die sie benötigen. Zu den offensichtlichen Gründen zählen der häufig im Krankenhausalltag vorhandene Zeitmangel, mangelnde Gesprächsschulung und die Schwierigkeit der Materie selbst. Zu den tiefer liegenden Ursachen zählt mitunter das Zeitalter, in dem wir uns befinden, indem das Thema Tod und Sterben immer mehr zu einem Tabuthema wird.

Phasen des Sterbens

Kübler-Ross (1970) beschreibt fünf Phasen des Sterbeprozesses, die sowohl von Betroffenen als auch von deren Angehörigen durchlebt werden. „Diese Sterbephasen müssen jedoch keinesfalls alle durchlaufen werden“, so Ritter. Auch ein „Zurückfallen“ in ein früheres Stadium stellt keine Seltenheit dar.

In der ersten Sterbephase, der Phase von „Verneinung und Isolation“ ermöglichen es unterschiedliche Verdrängensmechanismen dem Sterbenden, das Unfassbare zu ertragen. Zum Schutz des Betroffenen soll von einer unvorbereiteten oder zu zeitigen ärztlichen Aufklärung Abstand genommen werden. Todkranke sollen vielmehr erst dann vom Arzt über ihren Gesundheitszustand informiert werden, wenn sie dazu bereit sind. „In dieser Phase ist aus klinisch-psychologischer Sicht die Nicht-Aufklärung gerechtfertigt, wenn nicht sogar indiziert. Der Arzt muss warten, bis der Patient bereit ist zur Informationsaufnahme und Bewältigung dieser“, erklärte Ritter. Eine Aufklärung wäre in dieser Phase in jeder Hinsicht „sinnlos“.

Charakteristisch für die zweite Sterbephase sind Zorn, Wut und Auflehnung gegen das eigene Schicksal. Der Zorn ist oft ungezielt und kann alle bzw. alles treffen. Um die Gefahr eines Beziehungsabbruchs zu minimieren, ist es für den behandelnden Arzt und das Pflegepersonal daher wichtig zu wissen, dass es sich dabei um keine persönlichen Angriffe handelt.

Die dritte Phase firmiert unter dem Titel: „Verhandeln mit dem Schicksal“ und ist geprägt von Versuchen des Patienten, mit Hilfe von Spezialisten oder paramedizinischen Helfern dem drohenden Schicksal zu entkommen oder dieses hinauszuzögern. Diese Phase verläuft meist flüchtig und bleibt für Außenstehende unbemerkt, ist für den Patienten aber oft sehr hilfreich.

Annahme des Unvermeidlichen

In der Phase der „Depression“ dominieren Gefühle eines schrecklichen Verlustes den Betroffenen. Patienten beschäftigen sich mit dem Verlust von all dem, was ihnen wichtig ist: körperliche Unversehrtheit, Besitz, Bewegungsfreiheit und die Nähe und Liebe anderer Menschen. Ein Verlust, und zwar der schwerste für die meisten Menschen, steht nunmehr fest: der Verlust des eigenen Lebens.

Die letzte Sterbephase, die Phase der „Anpassung und Annahme des bevorstehenden Todes“, ist von der Befähigung gekennzeichnet, dem Ende mehr oder weniger in „ruhiger Erwartung“ entgegenzusehen. Auch wenn dieses Stadium nicht mit Gefühlen von Resignation oder hoffnungslosem Aufgeben gleich zu stellen ist, darf diese dennoch nicht glorifiziert werden und als „glücklicher Zustand“ gedeutet werden. Ihr Wesen scheint vielmehr darin zu liegen, dass der Patient „fast frei von Gefühlen ist“. Sein Interessenkreis verengt sich mehr und mehr, er möchte weitgehend in Ruhe gelassen werden. Besucher sind häufig nicht willkommen, Nachrichten und Probleme aus der Außenwelt berühren nicht mehr. „Obwohl es also Phasen im Trauer- und Sterbeprozess gibt, in den die Nicht-Aufklärung indiziert ist, sollte man dem Patienten aus klinisch-psychologischer Perspektive dennoch letztlich immer die Wahrheit sagen“, erklärte Ritter.

Die Stunde der Wahrheit

Die Begegnung zwischen Arzt und Patient schließt immer auch die sogenannte „Stunde der Wahrheit“ ein. Wobei es streng genommen nicht diese bestimmte Stunde der Wahrheit gibt, da die ärztliche Aufklärung ein langwieriger Prozess mit wechselnder Bereitschaft von Akzeptanz und Annahme der „Wahrheit“ ist. In diesem Prozess ist vom Arzt ein hohes Maß an Geduld und Einfühlungsvermögen in die Situation des Patienten gefordert. Der Arzt muss die Geduld und Fähigkeit besitzen, so lange zu warten, bis die „Gunst der Stunde“, also die Stunde, in der ein aufklärendes Gespräch am besten geeignet scheint, angebrochen ist.

Neben dem Zeitpunkt der Aufklärung wird sich der Arzt auch inhaltlich an die Wünsche des Patienten zu orientieren haben. „Dabei wird es von Bedeutung sein, dass der Arzt herausfindet, über wie viel Vorinformation der Patient verfügt und wie weit der Patient auch tatsächlich informiert werden will“, so die klinische Psychologin.

Selbstbestimmung und Patientenwohl

Die wichtigsten Rechtsquellen zu einem eventuellen Therapeutischen Privileg sind neben dem Ärztegesetz (mit der Verordnungsermächtigung der Ärztekammer), das Zahnärztegesetz, das Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz und die Landes-Krankenanstaltengesetze. In der Patientencharta von Bund und Ländern (2001) wird ein wesentlicher Neuansatz in der Betrachtung vorgenommen. Hier findet man ein Überwiegen des Patientenwohls im Verhältnis zur Selbstbestimmung. In Punkt 3 der Patientencharta heißt es: „Ist eine Behandlung dringend geboten und würde nach den besonderen Umständen des Einzelfalles durch eine umfassende Aufklärung das Wohl des Patienten oder der Patientin gefährdet werden, so hat sich der Umfang der Aufklärung am Wohl des Patienten oder der Patientin zu orientieren.“ Punkt 4 hält fest: „Auf die Aufklärung kann von den Patienten und Patientinnen verzichtet werden; sie dürfen zu einem Verzicht nicht beeinflusst werden.“

Auch im OÖ. Krankenanstaltengesetz 1997 kam ein Gesichtspunkt ins Spiel, der an das Therapeutische Privileg erinnert – hier aber ausschließlich aus therapeutischen, und nicht aus Schonungsgründen. Es wird festgestellt, dass „auf Wunsch des Patienten ihm oder Vertrauenspersonen medizinische Informationen durch einen zur selbstständigen Berufsausübung berechtigten Arzt in möglichst verständlicher und schonungsvoller Art gegeben werden.“

„Aus juristischer Sicht ist heute klar, dass dem Patienten auf keinen Fall aus Schonungsgründen die Wahrheit vorenthalten werden darf – Aufklärung geht vor“, erklärte Krüger. Ein eindeutiger Vorrang der Selbstbestimmung vor dem objektiven Patientenwohl ist auch im Patientenverfügungsgesetz § 2 Abs 1 von 2006 erkennbar. Auch der OGH kam 2007 zur Erkenntnis, dass im Zweifel das Selbstbestimmungsrecht des Patienten höher wiegt: „Bringen sowohl der Abbruch als auch die Fortsetzung der Operation Gefahren mit sich, die gleich schwer wiegen, muss die Einwilligung nachgeholt werden.“

Quelle: 17. Medizinrechts-Tage, 13. bis 14. Dezember 2012, Linz

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