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Foto: Ylva Waneck
Tagungspräsident Prof. Dr. Wolfgang Feil, Mag. (FH) Julia Horvath, CIRS-Koordinatorin bei der ÖQMed/ÄK, Verbandspräsident Prof. Dr. Reinhart Waneck (v.l.n.r.).
 
Praxis 15. Februar 2011

„Human Errors“ als Lernchance sehen

Risikomanagement im Krankenhaus.

Ein besserer Umgang mit Fehlern, mehr Training und Teamgeist und verstärkte Bereitschaft, aus Erfahrungen anderer zu lernen – diese drei Forderungen bildeten die Topics der Jahrestagung der Primarärzte, die am 29. Jänner im Schloss Mauerbach stattfand.

 

„High reliability organizations“ wie etwa die Luftfahrt sind Beispiele, wie Fehlerquoten drastisch reduziert werden können: Betrug die durchschnittliche Flugzeit zwischen fatalen Unfällen zu Beginn des 20. Jahrhunderts noch 50 Stunden, so lag dieser Wert im Jahr 2004 für Personentransporte bereits bei 1.800.000 Stunden. Damit ist die Sicherheit, keinen schweren Unfall zu erleiden, für Flugpassagiere heute rund 36.000 Mal höher als in den Anfängen. Lässt man technische Verbesserungen beiseite, ist dieser Schub in Richtung Sicherheit auf folgende fünf Faktoren zurückzuführen: 1. Leitlinien, 2. Training, 3. Check-Protokolle, 4. CIRS (Critical Incident Reporting System) und 5. Disziplin. Dazu kommt, dass ohne perfekte Teamarbeit zwischen Tower und Piloten die Entwicklung der Unfallstatistik anders aussähe.

Patientensicherheit erhöhen

„Nehmen wir uns an diesem Mix aus Gegenstrategien ein Vorbild fürs Spital, adaptieren wir sie und setzen sie um”, regte Tagungspräsident Prof. Dr. Wolfgang Feil an. An den von ihm geleiteten chirurgischen Abteilungen im Evangelischen Krankenhaus-Wien ist vieles bereits gelebte Praxis und CIRS in Etablierung. Die Patienten-Sicherheit müsse und könne auch um den Faktor 10 erhöht werden, gibt sich Feil überzeugt. Er verweist auf die Tatsache, dass 80 Prozent aller „human errors” in komplexen Situationen durch optimale Interaktion im Team zu entschärfen wären.

Auch für den Leiter der Abteilung Risikomanagement und Patientensicherheit an der Uni-Frauenklinik-Wien, Norbert Pateisky, finden „human factors“ wie Müdigkeit, Stress, Krankheit und Ablenkung noch viel zu wenig Beachtung bei der Entwicklung von Gegenstrategien. Nur selten mangelt es an Fachkompetenz, wenn ein Fehler zur Fast-Katastrophe oder gar zum Super-GAU führt. Pateisky: „Die Fehleranalyse deckt immer dieselben Schwachstellen auf: Mangelndes regelmäßiges Training bzw. zu wenig Kommunikation und Teamgeist.“

Einhaltung von Check-Listen

Check-Listen müssen nicht nur flächendeckend, sondern auch Tag für Tag umgesetzt werden. Denn die positiven Erfahrungen sind evident, wie das regelmäßige Abarbeiten der von der WHO als Leitlinie vorgegebenen „Surgical Safety Checklist“ eindrucksvoll beweist: Spitäler, die sich diszipliniert daran halten, verzeichnen im Schnitt 25 Prozent weniger Revisionen, 36 Prozent weniger perioperative Komplikationen, 45 Prozent weniger chirurgische Infektionen und eine dramatisch gesunkene postoperative Todesfallrate.

Lernplattform www.cirsmedical.at wird bereits angenommen

Ein bedeutendes Tool im Risikomanagement dürfte künftig auch die auf Initiative der Ärztekammer eingerichtete Lernplattform cirsmedical.at darstellen. Die benutzerfreundliche Handhabe soll der Veröffentlichung erkannter Schwachstellen dienen, um Folgenschweres zu vermeiden. Langt eine Meldung mit Lernpotenzial ein, wird sie anonymisiert und abstrahiert, danach inhaltlich geprüft und mit einer Experten-Stellungnahme versehen. Nach der Freigabe durchs BIQG erfolgt die online-Veröffentlichung. Damit bietet sich die Chance, aus Fehlern, die anderswo einen „critical incident“ auslösten, zu lernen.

Wer sich nicht sicher ist, ob ein „critical incident“ aus seinem Umfeld auf die Lernplattform passt, sollte sich auf cirsmedical.at umschauen. Dort waren Mitte Jänner bereits 113 von insgesamt 151 eingegangenen Beiträgen veröffentlicht. Zwei Drittel stammen von ärztlichem Personal, ein Fünftel von Pflege- und Ordinationskräften. Dass diese neue Lernchance zum Wohle des Patienten auch angenommen wird, beweisen die aktuellen Zahlen: Per Mitte Jänner des Jahres registrierte man bereits 32.500 Zugriffe. „Wir haben alle Tools in der Hand“, verweist Feil auf die genannten fünf Punkte. Jetzt gelte es, die Umsetzung endlich zu forcieren.

Consulta1-PR/FH , Ärzte Woche 7 /2011

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