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Praxis 22. September 2010

Cirsmedical.at – nationales Fehlermelde- und Lernsystem

Trotz Unkenrufen gelang die Etablierung einer webbasierten Einrichtung zur Patientensicherheit.

Knapp elf Monate sind es her, seit Gesundheitsminister Alois Stöger und ÖÄK-Präsident Walter Dorner den Startschuss für die Website www.cirsmedical.at gaben und das nationale Fehlermelde- und Lernsystem für Beschäftigte im Gesundheitswesen im Internet zugänglich machten. 23.000 Zugriffe bestätigen seither eine breite Akzeptanz dieser Plattform.

 

Cirsmedical.at wurde nach dem Vorbild von cirsmedical.de und cirsmedical.ch als Beinahefehler- und Fehlermeldesystem konzipiert. Die Erfahrung der Schweizer und deutschen Experten im Betrieb anonymer Fehlermeldesysteme half, Anlaufschwächen zu vermeiden. Mit den für das erste Jahr angepeilten 100 veröffentlichten Fällen brauchen sich die Österreicher vor den seit 2003 bzw. 2005 im Web aktiven Nachbarn im Westen und Norden nicht zu verstecken.

Mehr als zwei Drittel aller Meldungen werden von Ärztinnen und Ärzten ins System gespeist. Gefolgt, wenn auch deutlich abgeschlagen von Angehörigen des Pflege- und Ordinationspersonals. Dabei betrifft mehr als die Hälfte aller Einträge kritische Situationen, die sich in Krankenanstalten ereigneten. Ein gutes Drittel weist Arztordinationen als Ort des Geschehens aus. Insgesamt sind es die großen Fachgebiete Allgemeinmedizin und innere Medizin, in denen sich ein Großteil der unerwünschten und gefährlichen Ereignisse abspielte.

Die Abläufe, in denen sich die Fehler oder Beinahefehler ereigneten, betreffen zu je einem Viertel die Diagnostik, invasive Eingriffe und die Organisation. Die weitaus häufigste Fehlerursache ist in einer gestörten Kommunikation zu finden. 50 Prozent der Berichterstatter sehen darin den Grund. Mängel in der Ausbildung und im Training folgen mit deutlichem Respektabstand vor Teamfaktoren und persönlichen Faktoren der Mitarbeiter. Ein Drittel aller Fehlerquellen ist dem Bereich der Medikation zuzuschreiben.

Cirsmedical.at folgt dem Grundsatz, dass man nicht jeden Fehler selber machen muss, um aus diesem zu lernen . Neben der elektronischen Erfassung von Fehlern, Beinahe-Fehlern und risikoträchtigen Situationen zeigen im Lernteil des Systems Experten Strategien auf, wie Gefahrenquellen minimiert oder gänzlich ausgeschaltet werden können.

Tipps zur Fehlervermeidung

Ein Experte gibt beispielsweise Tipps, welche qualitätssichernden Maßnahmen im Ordinationsablauf getroffen werden müssen, damit ein nach dem Entlassungsbericht verspätet einlangender wichtiger Befund nicht verschüttgeht und, wie in der Meldung dargestellt, eine dringend empfohlene Malignomabklärung nicht unbearbeitet in der Befundablage landet. Ein anderer verweist auf die Notwendigkeit der Einschulung in Wartung und Anwendung von Medizinprodukten, um sicherzustellen, dass die Gerätschaften im Anlassfall auch einsatzbereit sind. Eine korrekte Instruktion des Personals und eine Checkliste hätten das Fehlen des Ansatzstückes für einen Tubus, das für eine verzögerte Reanimation verantwortlich war, verhindert.

Cirsmedical.at bietet sich aber auch als Diskussionsforum an. Nachdem manche Lösungsvorschläge nicht in unterschiedlichen medizinischen Einrichtungen gleich eingesetzt werden können, kann es für eine Problemstellung mehrere richtige Lösungen geben. Diese Vielfältigkeit der Meinungen drücken die Leserkommentare aus, die ohne redaktionelle Bearbeitung veröffentlicht werden. Diese Funktion zeigt schon gute Ansätze zu einer breiten Expertendiskussion, die den Blick auf Gefahrensituationen und Verbesserungspotenziale schärfen soll.

Sicherheitswarnungen der Österreichischen Gesundheitsbehörden und Quick-Alerts, die die Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zum Thema Patientensicherheit zusammengetragen hat, ergänzen als knapp gefasste Feed-Backs mit Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweisen zu relevanten Problemen das Informationsangebot.

Mit Ende der einjährigen Pilotphase im November 2010 startet im Winter 2010/2011 das Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen BIQG eine standardisierte Befragung von Angehörigen von Gesundheitsberufen wie Pflegepersonal, niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachgruppen und Mitarbeitern von Krankenhäusern, um Nutzen, Lerneffekt und Aufwand aus Cirsmedical.at für den Einzelnen zu hinterfragen.

Dabei gilt es neben der Akzeptanz bei den Beschäftigten im Gesundheitswesen auch zu evaluieren, wie sich Cirsmedical.at als bundesweites Beinahefehler- und Fehlermeldesystem bewährt und welche Verbesserungen umgesetzt werden müssen, um dem nationalen Ziel der Erhöhung der Patientensicherheit gerecht zu werden.

 

Der Autor ist in der Österreichischen Ärztekammer für die Entwicklung von Cirsmedical.at verantwortlicher Vizepräsident

Von Dr. Artur Weichselberger, Ärzte Woche 38 /2010

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