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Praxis 7. April 2010

Das zweite Opfer

Wer einen folgenschweren Fehler begeht, kann krank werden, auch und gerade ein Arzt. Wenn solche Vorfälle öfter passieren, sind sekundäre Traumatisierungen oft die Folge. Dabei entsteht eine kontinuierliche Entmutigung im Beruf, die von akuter Schockreaktion über chronische Ängstlichkeit und Unsicherheit bis zum Burn-out führen kann.

Im Jahr 2005 berichtete das deutsche Ärztemagazin im Rahmen der Serie „Fehler des Monats“ von einem „letalen Versäumnis“. Das erschütternde Eingeständnis eines Arztes zeigte, dass neben dem Patienten als erstem Opfer der behandelnde Arzt in seiner überaus schwierigen Lage das zweite Opfer war. In diesem Beitrag berichtete ein Allgemeinmediziner von einem Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, der eine Methotrexat-Therapie benötigte. Der Arzt bestellte den Patienten zu regelmäßigen Kontrollen des Blutbildes in seine Ordination. Als nach mehreren Untersuchungen die Werte in Ordnung waren, wurden die Kontrollabstände verlängert und schließlich auf weitere Begutachtungen vergessen. Zehn Monate später erkrankte der Patient schwer an einer gefürchteten Komplikation, einer Panzytopenie infolge der Methotrexat-Therapie, und verstarb einige Tage später. Der Hausarzt hatte verabsäumt, ein Recallsystem einzurichten. Der Arzt bekannte, er habe nach dem Tod des Patienten lange an Suizid gedacht.

Posttraumatische Stresserkrankung

Von Mitarbeitern aller Gesundheitsberufe wird aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ein gesteigertes Bewältigungsvermögen in kritischen Situationen erwartet. Kritische Ereignisse im Krankenhaus überlastet jedoch häufig die Behandelnden und stellen ein traumatisierendes Belastungspotenzial dar. Nicht selten kann es bei den Helfern zu sekundär posttraumatischen Stressreaktionen bis hin zu posttraumatischen Stresserkrankungen kommen. Durch eine rechtzeitige Intervention kann diese Entwicklung verhindert werden.

Diagnostische Leitlinien

Die akute posttraumatische Stressreaktion ist eine normale Reaktion normal belastbarer Menschen auf eine krankmachende Situation. Posttraumatischer Stress ist ein Überlebensmechanismus und die für Mitarbeiter im Krankenhaus häufigste Störung. Als diagnostische Leitlinien werden nach ICD-10 für die akute Belastungsreaktion angegeben: Ungewöhnliche Belastung, bei der das Individuum in der persönlichen oder psychischen Integrität bedroht war.

Als Zeitkriterium wird ein unmittelbarer (zumeist wenige Minuten) Symptombeginn nach Belastung angegeben. Wenn die Belastung nicht andauert, beginnen die Symptome nach 24 bzw. 48 Stunden abzuklingen und sind nach drei Tagen kaum noch vorhanden. Die Symptomatik selbst ist uncharakteristisch und kann aus Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überreaktion oder Rückzug bestehen.

Die Posttraumatische Belastungsstörung ist eine pathologische Version der akuten Belastungsreaktion aufgrund eines außergewöhnlich schweren Ereignisses. Dabei tritt die Störung innerhalb von sechs Monaten nach dem traumatisierenden Ereignis auf. Charakteristisch sind unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszenierungen des Ereignisses in Gedächtnis oder (Tag-)Träumen.

Empfehlungen aus Harvard

Inzwischen ist dieses Thema vor allem im angloamerikanischen Raum immer wichtiger geworden. Auch in unseren Breiten wurde es aufgegriffen und wird bereits in ersten Abteilungen im Rahmen von Schulungen den leitenden Ärzten und Pflegepersonen nahegebracht. Inzwischen gilt es als State-of-the-Art, Mitarbeiter im Gesundheitswesen zu schulen, zu stärken und auf unvorhergesehene Ereignisse sowohl emotional als auch kognitiv und kommunikativ vorzubereiten. Empfehlungen des Konsensus-Papiers der Harvard-Spitäler wurden von der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit und der ANetPAs Österreichischen Plattform für Patientensicherheit übersetzt: Das Krankenhaus sollte ein Programm haben, das darauf ausgerichtet ist, „normalen Menschen zu helfen, die nach höchst abnormalen Ereignissen normalen Stress erleben“. Ziel ist es, den medizinisch Tätigen dabei zu helfen, den Stress eines Ereignisses besser zu bewältigen. Da die Bedürfnisse der medizinischen Betreuer unterschiedlich sind, sollte das Unterstützungssystem weit gefächerte Angebote enthalten, einschließlich persönlicher und Gruppenberatung sowie kurzer und Langzeitberatung.

Die administrativen Richtlinien sollen sicherstellen, dass die Dienstpflichten der medizinischen Betreuer angepasst werden können, und berücksichtigen, dass für eine Heilung eine Beurlaubung unter Umständen erforderlich ist. Die medizinischen Betreuer benötigen bei der Teambesprechung des unerwünschten Ereignisses eine strukturierte Unterstützung und sollten Richtlinien für die Dokumentation des Ereignisses erhalten.

Ein Coaching in Kommunikation mit dem Patienten und seiner Familie in der emotional angespannten Zeit unmittelbar nach einem Zwischenfall kann für die Aufrechterhaltung einer mitfühlenden und von Vertrauen geprägten Beziehung entscheidend sein.

Unterstützung der sekundären Opfer

Ein mittelfristiges Ziel ist es außerdem, Trainingsprogramme zu entwickeln, wo Klinikmitarbeiter sowie Departementleiter und Manager lehren, auf welche Weise Kollegen Unterstützung geboten werden kann, wenn sie „sekundäre Opfer“ werden. Außerdem profitieren die medizinischen Betreuer von der Unterstützung bei Peer-Reviews, dem Qualitätsassessment/der Qualitätsverbesserung – und den Ursachen-Analyseprozessen. Dies kann eine Schulung während des Prozesses, aber auch eine direkte Unterstützung während der Ereignisse beinhalten. Eine entscheidende Rolle spielt ein breites Methodenspektrum, wie etwa Vorlesungen, Rollenspiele und interaktive webbasierte Tutorien und Computerspiele.

Da nicht anzunehmen ist, dass vielbeschäftigte Klinikmitarbeiter jährlich Kurse besuchen oder ihre Fähigkeiten auf andere Art erhalten, sollten in Krisenzeiten rasch verfügbare Auffrischungskurse ausgearbeitet werden. Ärzte sollten im Falle eines schwerwiegenden Zwischenfalls wissen, wen sie anrufen und wo sich auf Expertenunterstützung verlassen können. Ein Kader von Krisenkommunikatoren sollte ein intensiveres Training erhalten. Sie sollen sicherstellen, dass alle Patienten die richtige Betreuung erhalten, und im Bedarfsfall andere überwachen und schulen können.

Dr. Caroline Kunz ist für die co-operations OrganisationsentwicklungsgesmbH in Wien tätig.

Der Originalartikel inklusive Literaturangaben erschien im Magazin pro care 01/02 2010.

Von Dr. Caroline Kunz, Ärzte Woche 14 /2010

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