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Gesundheitspolitik 28. Juni 2007

Hausarzt, Koordinator, Kommunikator

Die e-Card bringt es mit sich, dass Patienten ohne Probleme zum Facharzt gehen können. Der Nachteil: Der Hausarzt hat keinen Überblick mehr über das individuelle Befinden und die Medikation seiner Patienten. Nun wollen die Allgemeinmediziner wieder ihre ureigene Rolle im System einnehmen.

Strategische Überlegungen, wie Allgemeinmediziner ihrer Aufgabe als langjährige Begleiter ihrer Patienten nachkommen können und welche strukturellen Voraussetzungen dafür nötig sind, teilte der Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Dr. Erwin Rebhandl, in einem Gespräch mit der Ärzte Woche mit.

Herr Dr. Rebhandl, wenn Sie 20 Jahre zurückblicken – wie hat sich die ärztliche Arbeit in dieser Zeit aus Ihrer Sicht als Allgemeinmediziner entwickelt?
REBHANDL: Die Medizin hat sich extrem entwickelt, das Tätigkeitsspektrum von Allgemeinärzten ist heute ganz anders als vor 20 Jahren. Es gibt mehr Koordinations- und Kooperationsaufgaben, wir sind mehr Partner und Berater des Patienten im Gesundheitssystem. Bei chronischen Krankheiten tun sich neue Betreuungsstrukturen auf, die bei Ärzten und Patienten doch etwas Neuland darstellen. Das bedeutet zum Teil mehr Arbeit, weil man in Kommunikation, in den Austausch zwischen den einzelnen Berufsgruppen investieren muss. Das kostet Zeit, die leider im System noch nicht berücksichtigt ist. Die Honorierung der Sozialversicherung berücksichtigt nicht, dass der Arzt auch mehr kommunizieren muss, mit der Hauskrankenpflege, mit anderen Fachärzten, mit Krankenhäusern. Das muss noch verbessert werden.

Ist der Hausarzt im Rahmen der integrierten Versorgung bereits der Lotse im System?
REBHANDL: Die Lotsenfunktion nimmt zwangsläufig eine Position in unserer Tätigkeit ein, nur ist es im System noch nicht so klar definiert, dass der Hausarzt der Lotse im System ist. Wir haben immer noch den unbeschränkten Zugang zu allen Ebenen des Gesundheitssystems. Es wäre wünschenswert, wenn es Anreize gäbe, die die Patienten oder die Bevölkerung dazu anleiten, primär ihren Hausarzt aufzusuchen, und dann erst in die sekundäre und tertiäre Ebene des Gesundheitssystems einzusteigen. Beim Disease Managment ist es so, dass wir eigentlich hier diese Rolle bekommen haben, wir sind hier Koordinatoren, primäre Ansprechpartner für den Patienten und begleiten ihn mit seiner Krankheit durch das Gesundheitssystem, wenn er Kontrollen braucht, beim Facharzt oder im Krankenhaus.

Benötigen die Allgemeinmediziner für diese Funktion neue Qualifikationen?
REBHANDL: Das benötigt sicherlich neue Qualifikationen, die werden und müssen wir auch in der Fortbildung entsprechend berücksichtigen. Wir hoffen auch, dass das in die zukünftige neue Ausbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin hineinkommt. Hier muss man lernen zu kommunizieren: Im Gesundheitssystem, mit Fachärzten, mit Spitälern, mit anderen Gesundheitsberufen, man muss auch eine Kommunikationsfähigkeit dem Patienten gegenüber entwickeln, um ihn besonders zu motivieren, beispielsweise bei chronischen Krankheiten seinen Lebensstil zu ändern.

Sollte da Ihrer Meinung nach eine Fortbildungspflicht entstehen?
REBHANDL: Die Fortbildung ist in Österreich freiwillig, es gibt ein Fortbildungsprogramm und ein Diplom für die Fortbildung von der Österreichischen Ärztekammer, das man alle drei Jahre erneuern muss. Hier ist auch die ÖGAM sehr aktiv. Das ist eine ansehnliche Stundenzahl, die man absolvieren muss und die normalerweise ausreicht, um im allgemeinmedizinischen Bereich am Stand der Wissenschaft zu bleiben. Die Freiwilligkeit ist, solange die Ärzteschaft das so wie auch bisher annimmt, durchaus in Ordnung. Zu überlegen ist natürlich, gerade für spezielle, unbedingt notwendige Tätigkeitsbereiche durchaus auch eine Verpflichtung zur Fortbildung einzuführen. Das ist auch teilweise schon der Fall, wenn man zum Beispiel Disease Management Programme (DMP) in der Praxis machen will, dann muss man vorher eine entsprechende Schulung machen, beispielsweise wenn man Diabetikerschulungen in der Praxis durchführen will. Also es geht auch in diese Richtung, dass in bestimmten Bereichen, wo das Gesundheitssystem will, dass Ärzte die in guter Qualität ausfüllen, eine Fortbildung verpflichtend wird.

Wenn der Allgemeinarzt als Lotse wirken soll – wie kann er Patienten dazu motivieren, nicht gleich zum Facharzt zu gehen, sondern zuerst zum Hausarzt?
REBHANDL: Wir sind innerhalb der ÖGAM der Meinung, dass der Zwang dazu keine gute Lösung ist. Also eine Gatekeeping-Funktion verpflichtend einzuführen, halten wir für nicht unbedingt erstrebenswert. Was wir uns aber vorstellen können, ist, dass das Gesundheitssystem Anreize schafft und die Öffentlichkeit informiert, wie wichtig es ist, dass man einen Hausarzt hat. Dass dort Befunde zusammenlaufen sollen, dass jemand im Gesundheitssystem, das immer komplizierter wird, einen Überblick haben muss über alle Befunde, die erhoben werden. Hier, glaube ich, ist der Hausarzt in der Schlüsselposition. Das kann nur dort passieren, und wenn Menschen überzeugt sind, dass das für sie wichtig ist, dann werden sie es auch annehmen. Und dann werden sie auch einen Hausarzt deklarieren und dorthin ihre Befunde übermitteln lassen.
Das Problem ist: Wenn die Patienten direkt zum Facharzt oder in die Spitalsambulanz gehen, bekommt der Hausarzt den Befund nicht automatisch, was mit einer Überweisung aber der Fall ist. Es wäre auch eine Hilfe, wenn der Hausarzt auf der e-Card gespeichert wäre, was wahrscheinlich technisch leicht möglich wäre. Man könnte das auch ändern, wenn der Patient seinen Arzt wechseln möchte, was auch vorkommt. Dann wüsste der Facharzt schon, wer der Hausarzt ist. Und wenn man die Fachärzte auch verpflichten würde, dass sie Befunde auch dann an den Hausarzt übermitteln und dem Patienten empfehlen, zur weiteren Betreuung den Hausarzt aufzusuchen, dass der Patient dann nach der Facharztkonsultation noch zum Hausarzt kommt und der Befund mit ihm kommt.

Wäre es Ihrer Meinung nach nicht naheliegend, auf Hausarztebene eine Evaluation durchzuführen?
REBHANDL: Ich glaube, dass es gerade bei chronischen Krankheiten und auch bei Akutkrankheiten wichtig ist, dass der Hausarzt Information hat über die Krankheiten. Vor allem bei Multimorbiden. Dass der Hausarzt hier informiert ist und das auch koordiniert, die Medikation überwacht, allfällige Nebenwirkungen zuordnen kann und entsprechend eine Handlung setzen kann. Das ist die ureigenste hausärztliche Aufgabe, wenn mehrere Medikamente eingenommen werden, aufeinander abzustimmen, allfällige Nebenwirkungen und Interaktionen zu interpretieren und entsprechend zu handeln.

Das würden doch die Apotheker auch gerne machen!
REBHANDL: Die Unterstützung durch den Apotheker ist sicherlich von Vorteil, Menschen kaufen sich auch selbst das eine oder andere Medikament, nehmen es zusätzlich ein, und es ist immer besser, wenn vier Augen auf ein Problem schauen als zwei. Aber grundsätzlich ist der Hausarzt durch seine Verschreibungsverordnung verantwortlich und muss primär auf Interaktionen achten und Nebenwirkungen zeitgerecht erkennen.

Eine im Zusammenhang mit dem DMP relativ neue Aufgabe des Hausarztes ist die Lifestyle-Beratung. Wäre hier die Stellung des Hausarztes in der Prävention nicht besonders wichtig? Und warum ist sie es heute noch nicht?
REBHANDL: Das ist eine Frage der vorhandenen Strukturen, der Zeitressourcen, der Weiterbildung und der Ausbildung der Hausärzte. Zum Beispiel bei der Raucherentwöhnung: Da sehe ich die Aufgabe, auf breiter Ebene in der hausärztlichen Praxis eine Kurzintervention zu setzen und den Patienten über sein Rauchverhalten zu fragen, das Rauchverhalten zu dokumentieren, dann den Patienten auch zu fragen, ob er Überlegungen anstellt, aufzuhören. Wenn er ja sagt, soll man weitergehen, beraten und ihn eventuell an eine Stelle weitervermitteln, wo man intensive Raucherberatung machen kann.
Beim übergewicht ist es ähnlich. Wir werden sicherlich nicht die Ressourcen in der hausärztlichen Praxis vorfinden, dass wir generell dort Abnehm- und Lifestyleprogramme durchführen. Aber wir sollten das entsprechende Wissen haben, welche Möglichkeiten es gibt. Wir sollten die Patienten versuchen zu motivieren, etwas zu tun. Aber dann brauchen wir Einrichtungen, wo wir die Patienten hinvermitteln können. Hier gibt es gute Ansätze im Gesundheitssystem. Es ist in Wien in Planung, ab Herbst in zwei Bezirken auszuprobieren, wie das funktioniert, wenn der Arzt praktisch ein Rezept ausstellt für eine Bewegungstherapie, für ein Bewegungsprogramm. Das ist auch in anderen Bundesländern in Überlegung und ich glaube, das ist die richtige Richtung, wo es hingehen soll. Dass man nicht nur Medikamente verordnet, sondern tatsächliche Maßnahmen zur Lebensstiländerung.

Die Vorsorgeuntersuchung NEU hat schon einen deutlichen Anstoß zu Verbesserungen in dieser Richtung gegeben?
REBHANDL: Ja, die Vorsorgeuntersuchung alt war schon deutlich älter als die Ärzte Woche, und es war schon längst eine Adaptierung und Änderung nötig. Man hat jetzt den Schritt in die richtige Richtung gesetzt, man hat die Vorsorgeuntersuchung auf neue Grundlagen gestellt. Da sind sicherlich Punkte darinnen, die verbesserungswürdig sind. Es gibt einen umfangreichen Forderungskatalog der ÖGAM, der bei den zuständigen Stellen, beim Hauptverband und bei der Ärztekammer liegt. Die Umsetzung lässt aber auf sich warten. Wir hoffen, dass es im Lauf des Jahres zu Adaptierungen kommt. Das Programm hat da und dort Schwächen, aber grundsätzlich glaube ich, dass der Ansatz völlig richtig ist, dass man nach Krankheiten fahndet, wo man nachher auch tatsächlich Maßnahmen setzen kann, um präventiv zu wirken.

Heimische Studierende haben Probleme, einen Studienplatz zu bekommen. Droht uns ein Ärztemangel?
REBHANDL: Wenn wir die Zahl von Ärzten anschauen, die schon heute ausgebildet sind, dann können wir davon ausgehen, dass es in den nächsten zehn Jahren keinen Ärztemangel geben wird. Weil wir schon sehr viele ausgebildete Mediziner haben, die in der Wartschleife stehen. Wenn wir viele ausländische Studenten aus Deutschland bei uns aufnehmen müssen und diese dann wieder nach Deutschland zurückgehen, dann könnte es durchaus in 15 oder 20 Jahren sein, dass es einen Mangel an Ärzten in Österreich geben wird. Leider ist es wie in anderen Ländern: Wir sehen, dass der Mangel zuerst die hausärztliche Praxis betrifft und ländliche oder entlegene Gegenden dann schwer zu besetzen sind.
Hier ist die Politik aufgefordert, entsprechend gegenzusteuern. Die Österreichische Bundesregierung ist sehr aktiv in Brüssel, um hier eine vernünftige Regelung für Österreich auszuhandeln, und ich bin sehr optimistisch, dass sie sich durchsetzen wird. Weil es auch für die EU keinen Sinn macht, Probleme in der medizinischen Versorgung heraufzubeschwören, nur weil eine generelle Regelung unbedingt umgesetzt werden muss.

Das Gespräch führte Inge Smolek

Inge Smolek, Ärzte Woche 26/2007

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