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Gesundheitspolitik 17. Jänner 2008

Ärztliches Attest für therapietreue Patienten

In Deutschland werden Mediziner angehalten, das therapiegerechte Verhalten ihrer chronisch kranken Patienten per Unterschrift zu bestätigen. Doch die Ärzteschaft wehrt sich mehrheitlich gegen das Ansinnen, dass sie Patienten „hinterherspionieren“ soll. Auch österreichische Ärzte stehen dem Trend kritisch gegenüber, Patienten finanziell für ihr gesundheitliches Fehlverhalten zur Verantwortung zu ziehen.

 Comic

Illustration: DI Niel Mazhar

Eine Ermäßigung der Zuzahlungen auf ein Prozent des Einkommens können sich Patienten mit chronischen Krankheiten in Deutschland sparen, wenn ihnen ihr Arzt schriftlich bescheinigt, dass sie sich therapiegerecht verhalten. So ist es im Gesetzesentwurf zur jüngsten Gesundheitsreform beim deutschen Nachbarn vorgesehen. Mit dieser Maßnahme sollen die Patienten motiviert werden, sich an die Therapieempfehlungen der Ärzte zu halten, den inneren Schweinehund zu besiegen und einen gesünderen Lebensstil zu pflegen. Als therapiegerechtes Verhalten gilt etwa, wenn sich ein Patient in einem Disease Management Programm einschreiben lässt. Wer sich hingegen nicht therapietreu zeigt, soll im Gegenzug mit der Verweigerung der Ermäßigung „bestraft“ werden.

Gegen Therapiegelöbnis

Die Mehrheit der Ärzte im Nachbarland spricht sich freilich gegen das Ansinnen aus, die Compliance von Patienten zu bewerten und schriftlich zu bescheinigen: Sie wollen kein Therapiegelöbnis abnehmen, weil sie befürchten, „als Spione gegen ihre Patienten eingesetzt“ zu werden, wie Dr. Wolfram Candidus in der deutschen Ärzte Zeitung vom 30. November des Vorjahres zitiert wird.
Österreichs Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky befand im Interview mit der Tageszeitung Die Presse, dass auch in Österreich eine vergleichbare Regelung „auf längere Sicht denkbar“ wäre, zurzeit aber nicht zur Diskussion stünde. Ein Standpunkt, den der Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der MedUni Wien, Dr. Erwin Rebhandl, vehement ablehnt: „So eine Vorgangsweise darf nicht einmal auf längere Sicht denkbar sein.“

Zielvereinbarungen zwischen Arzt und Patient

Die deutsche Regelung spiegelt jedoch eine schon längere Entwicklung wider: So ist bei Disease Management Programmen (DMP) vorgesehen, dass Arzt und Patient gemeinsam Therapieziele definieren und diese dann in einem „Vertrag“ festhalten – unterfertigt von Patient und Arzt. Rebhandl stellt aber klar: „Bei ,Therapie Aktiv‘, dem österreichweit eingeführten integrierten Diabetesprogramm, wird eine Zielvereinbarung auf freiwilliger Basis getroffen, nicht jedoch eine Verbindung zum Ergebnis hergestellt.“ Das Ziel sei eben nicht, Patienten zu disziplinieren. Gefragt sei vielmehr der mündige Patient, und nicht der Patient, der alles tut, was man ihm sagt. „Wir müssen auch akzeptieren, wenn ein Patient sich weigert, ein Medikament einzunehmen oder mit seinem Übergewicht gut leben kann“, betont der im oberösterreichischen Haslach tätige Hausarzt Rebhandl. „Es gibt Patienten, für die erscheint der Preis für das Abnehmen zu hoch.“ Eine Meinung, der sich auch der Kärntner Patientenanwalt,
Dr. Erwin Kalbhenn, anschließen kann: „Der Vertrag zwischen Arzt und Patient im Rahmen des DMPs ist eine offizialisierte Zielvereinbarung ohne weitere Konsequenzen, die eine Erhöhung der Compliance bringen soll.“ Ein Bonus-Malus-System, wie es nun in Deutschland eingeführt wird, lehnt Kalbhenn rundweg ab, weil dadurch das so wichtige Arzt-Patienten-Verhältnis „gehörig ins Wackeln“ käme.
Dennoch: Eine gesellschaftliche Tendenz zur individuellen Schuldzuweisung für das Krankwerden ist auszumachen. Ein Symptom dafür ist auch, dass der Gesundheitsministerin ihre Liebe zum Schweinsbraten und ihre Leibesfülle recht unverhüllt vorgeworfen und dem Hohn preisgegeben wird. Couchpotatoes, die nicht aus ihrem weichen Sofa hochkommen, Raucher oder Schlemmer haben – so die gängige Meinung – ihre Leiden ja selbst verschuldet. Auch Ärzte geraten so häufig ins Kritikfeld, die oft selbst ein schlechtes Vorbild abgeben. Umgekehrt suchen schwer Erkrankte in der Folge die Schuld bei sich selbst – oder finden für ihre Erkrankung nicht die erhoffte Erklärung: „Ich hab‘ doch alles getan, um gesund zu bleiben“, lautet die häufig geäußerte Klage.

Pflicht zum Gesundbleiben?

Kann aber Patienten und Patientinnen die Pflicht auferlegt werden, alles zu tun, um gesund zu bleiben bzw. im Krankheitsfall, es wieder zu werden? Gibt es so etwas wie eine Mitwirkungspflicht des Kassenpatienten, der Leistungen des Solidarsystems beansprucht? Patientenanwalt Kalbhenn: „Eine moralische Pflicht hat jeder Patient, der innerhalb des Solidarsystems im Bereich der Krankenversorgung behandelt wird.“ In der Patientencharta steht, dass der Arzt den Patienten über seine Möglichkeiten der Mitwirkung aufklären muss. „Es geht aber nicht, dass er ihn dazu verpflichten muss“, so Kalbhenn.
Das Solidarsystem berücksichtigt bereits den Umstand, dass sich nicht jeder einzelne Patient therapiegerecht verhält. Der Wiener Psychokardiologe Dr. Georg Titscher erkennt eine Tendenz zur Desolidarisierung: „Unter dem Vorwand der Nützlichkeit wird etwas gemacht, was ethisch sehr fragwürdig ist.“
Denn oberstes Prinzip sei die Autonomie des Patienten. „Bescheinigungen über therapiegerechtes Verhalten durch den Arzt“, so Titscher, „gefährden die Patientenautonomie, die in unserer Gesellschaft als höchstes Gut gesehen wird. Als Arzt kann ich nicht garantieren, dass der Patient sich therapiegerecht verhält. Das ist auch nicht Teil meiner Verantwortung.“

Inge Smolek


International

Deutschland
Gesundheit wird teurer

Mit der Gesundheitsreform 2007 hat die deutsche Regierung die Krankenkassen so richtig geärgert. Nicht nur, dass sie die Kassen zwang, ihre Spitzenverbände neu zu organisieren. Sie nahm ihnen auch das Recht, über ihre Finanzen und Beiträge selbst zu verfügen. Ab 2009 bestimmt die Regierung die Höhe des Beitrags, und die Kassen sollen aus einem Gesundheitsfonds nur noch Pauschalen zugewiesen bekommen. Seit Monaten sind die Kassenfunktionäre im Nachbarland deshalb vergrämt. Nun aber schlägt das Imperium zurück.
Mit Warnungen vor Rekordbeiträgen und drastischen Mehrkosten für Millionen Versicherte haben die Kassenchefs eine Debatte über den Gesundheitsfonds losgetreten, die sich zum Frontalangriff auf das ungeliebte Reformmodell auswächst. Ob das noch etwas bewirkt, ist fraglich. Den 72 Millionen gesetzlich Krankenversicherten bleibt unterm Strich wohl ohnehin nur eine Erkenntnis: Gesundheit wird auch 2009 für die meisten teurer – so oder so.
Eigentlich hatten sich die Koalitionsparteien 2005 vorgenommen, mit der Gesundheitsreform die Beiträge zumindest zu stabilisieren. Schon 2007 wuchsen sie allerdings um 0,6 Punkte auf den Rekordwert von 14,8 Prozent. Für 2009 spekulieren Kassen und Experten nun über einen Wert von bis zu 15,5 Prozent. Dabei streiten Fachleute darüber, ob das komplizierte Fondsmodell die Kosten der Versicherten womöglich zusätzlich in die Höhe treibt.
So vermuten Gesundheitsexper-ten wie Markus Grabka vom Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung, dass die Krankenkassen sich mit Beitragsaufschlägen schon dieses Jahr finanzielle Polster aufbauen – für schlechte Zeiten mit den Einheitszuweisungen aus dem Fonds nächstes Jahr. Auch CDU- Fraktionsvizechef Wolfgang Zöller sieht offenbar diese Gefahr. „Der Verdacht ist groß, dass manche Kassen ihre Beiträge stärker als notwendig anheben wollen, um beim Start des Gesundheitsfonds Rücklagen zu haben“, sagte er.
Das Gesundheitsministerium hält das für abwegig, zumal – anders als in Österreich – jedes Kassenmitglied bei einer Beitragserhöhung sofort kündigen kann. Überhaupt mühen sich Gesundheitsministerin Ulla Schmidt und ihre Mitarbeiter redlich, die Prognosen über Beitragssprünge als Horrorszenarien darzustellen. Immerhin bringt der Abbau der Arbeitslosigkeit derzeit den Kassen Hunderttausende neue Mitglieder und damit auch frisches Geld. Das Jahr 2007 haben sie wahrscheinlich mit einem Milliarden-Überschuss abgeschlossen. 15,5 Prozent, das sei abwegig, heißt es aus dem Ministerium.
Auffällig ist aber auch, dass niemand Beitragssteigerungen schon jetzt ausschließt. Denn Faktum ist, dass die Gesundheitskosten steigen – und zwar seit Jahren stärker als andere Preise. Zuletzt lag die Zuwachsrate bei insgesamt 3,5 Prozent, bei den Arzneimitteln wuchsen die Ausgaben wegen neuer teurer Präparate 2007 sogar um 8,6 Prozent. Der Aufwärtstrend ist aus Sicht von Fachleuten kaum zu stoppen.

APA

Inge Smolek, Ärzte Woche 3/2008

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