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Gesundheitspolitik 28. Juni 2007

Alles schon dagewesen?

Heute lauten die Schlagworte E-Health, Reformpool und wachsende Bürokratisierung. Aber gar nicht wenige Probleme des Gesundheitssystems, die schon vor 20 Jahren ein Thema waren, harren nach wie vor der Lösung.

„Der Zustrom zu den Spitalsambulanzen ist ungebrochen. Viele Leistungen, die bei entsprechender Dotierung auch im extramuralen Bereich erbracht werden könnten, werden im wesentlich teureren Spital durchgeführt.“ Was wie eine aktuelle Meldung klingt, stand im Mai 1997 in der Ausgabe „10 Jahre Ärzte Woche“. Geschrieben hat diese zwei Sätze der inzwischen verstorbene Dr. Michael Neumann, damals Präsident der Österreichischen Ärztekammer. Grundsätzlich entsteht bei einigen Inhalten jenes Hefts ein Déjà-vu-Gefühl: So sagte Dr. Erwin Rebhandl, schon 1997 Präsident der Österreichischen Allgemeinmedizin (ÖGAM): „Allgemeinmedizin muss ein eigenständiges Ausbildungsfach mit entsprechenden Praktika werden …“ Er forderte auch den Facharzt für Allgemeinmedizin – zehn Jahre später laufen dazu immer noch die Verhandlungen. Schon damals wurde über den wachsenden Druck auf die Hausärzte diskutiert und darüber, wie Hauskrankenpflege umgesetzt werden könnte. Und es war die Rede von „enormen Defiziten“ der Krankenkassen.

Hat sich in den letzten Jahren überhaupt nichts geändert?

„Es ist schon ein seltsames Gefühl, wenn in Österreich zum Beispiel noch immer um eine klare und eindeutige Umsetzung von Maßnahmen gegen den Nikotinkonsum gerungen wird“, meint Dr. Michael Ausserwinkler. Der niedergelassene Internist mit Schwerpunkt Rheumatologie – zu diesem Thema leitet er auch eine Ludwig-Boltzmann-Gesellschaft – war von April 1992 bis März 1994 Gesundheitsminister und setzte sich für ein restriktives Tabakgesetz ein. „Damals wäre es allerdings auch undenkbar gewesen, dass in Ländern wie Italien einmal sämtliche Lokale völlig rauchfrei sein würden.“ Das gibt Ausserwinkler Hoffnung auf eine ähnliche Entwicklung in der heimischen Gastronomie. Grundsätzlich sieht er aber Mankos im Bereich der Prävention: „Die risiko- und genderspezifische Herangehensweise ist nach wie vor viel zu wenig umgesetzt, auch wenn die neue Gesundenuntersuchung ein Schritt in die richtige Richtung ist.“ Die Grundlagenforschung würde inzwischen mehr als ausreichend fundierte Daten für ein – auch mit langfristigen Ressourcen ausgestattetes – entsprechendes Handeln liefern, es bräuchte aber auch den (gesundheits-)politischen Willen dafür. Jetzt einmal ehrlich: Es wird zwar viel über EDV-Systeme geschimpft, aber war die Zeit mit den hunderten Zetteln, mühsamen handschriftlichen Nachträgen und zizerlweise an die Kasse übermittelten Berichten wirklich besser? Vor 20 Jahren waren Computer noch lange kein Alltagsgegenstand, das Internet steckte in der Entwicklungsphase. Allerdings wurde schon damals heftig über die Sicherheit medizinischer Daten diskutiert, ganz nach dem Motto: Es kann ja jeder ins Spital gehen und dort in den riesigen Aktenbergen herumsuchen. Die elektronische Revolution vollzog sich dann eigentlich innerhalb sehr weniger Jahre. Und von Anfang an gab es auch viele Ärzte, die die Vorteile der schnellen Datenübermittlung in vollem Umfang nutzen wollten. So entstanden Systeme wie etwa DaMe – diese, so betonte kürzlich ja auch die Wiener Ärztekammer, würden ebenso eine sehr gute, praktikable und seit langem erprobte Alternative zur Elektronischen Gesundheitsakte darstellen, auch hinsichtlich der zentralen Speicherung tausender hochsensibler Daten. Aus Ausserwinklers Sicht sollte es „viele Nischen geben, auf die ein Zugriff auf Gesundheitsdaten nur sehr restriktiv möglich ist.“ Dass die elektronische Revolution noch lange nicht am Ende ist, steht für ihn dabei aber außer Zweifel.

Megatrend Spezialisierung

Schon vor zehn Jahren ortete Rebhandl den Trend zur Spezialisierung – umso wichtiger sei die Rolle des Hausarztes als Koordinator und erste Anlaufstelle. Ein Satz, der heute wohl noch genauso Gültigkeit und Wichtigkeit hat. „Diese Rolle braucht aber auch entsprechende Unterstützung“, unterstreicht Ausserwinkler. Die Fachärzte hätten es beim Kontakt mit den Sozialversicherungen jedenfalls um einiges einfacher und wären vergleichsweise weniger mit administrativen Aufgaben eingedeckt. Klar ist: Die Spezialisierung geht weiter, kürzlich wurde ja etwa in der Pädiatrie die lange geforderte Aufsplittung in verschiedene Fachdisziplinen umgesetzt. „Die Frage ist dabei auch, wie etwa mit sehr häufigen Krankheiten wie Diabetes umgegangen werden soll“ – ein möglicher Weg wäre auch hier Spezialisierung oder die weitere Umsetzung von Disease-Management-Programmen mit klar strukturierten Aufgabenverteilungen. „Die Gesundheitspolitik hat auf die Spezialisierung jedenfalls gerade auch in der Frage, in welchen Spitälern was sinnvollerweise angeboten werden soll, noch einigen Nachholbedarf“, meint Ausserwinkler. Denn Spezialisierung bräuchte auch Erfahrung, also u. a. eine adäquate Fallzahl. Die Einführung von Boxensystem, e-Card und ABS, die Betreiber- und Hygieneverordnung – all dies wurde innerhalb weniger Jahre umgesetzt. Erforderlich waren teils sehr aufwendige Umstellungsarbeiten in vielen Ordinationen und ein Hochrüsten im EDV-Bereich.

Ausufernder Bürokratismus

Beim e-Card-System treten nach wie vor immer wieder technische Probleme auf (dokumentiert sind viele davon auf der Website des Hausärzteverbands www.hausaerzteverband.at). So verursachte nicht nur die Implementierung der Systeme großen finanziellen und personellen Aufwand – auch der „Regelbetrieb“ ist zuweilen ein Zeitfresser. Viel Zeit müssen Ärzte heute wie damals in Bewilligungsverfahren für Medikamente und Heilbehelfe investieren, vor allem dann, wenn es um nicht so häufig eingesetzte Präparate geht. Eine Verbesserung ist nicht wirklich absehbar, befürchtet wird, dass die weitere Umsetzung der Elga zu noch mehr Bürokratismus und auch Überwachung der ärztlichen Tätigkeit führen könnte. Aber auch in den Spitälern verbringen gerade Turnusärzte einen großen Teil ihrer Zeit mit den Tücken und Macken von EDV-Systemen bzw. mit administrativen Aufgaben, anstatt sich ihrer Ausbildung widmen zu können. Gefordert wird hier ja der in Deutschland seit Jahren etablierte medizinische Dokumentar – über Pilotversuche ist dieser Ansatz aber bisher nicht hinausgewachsen. „Die leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF) zählt zu einer der Maßnahmen in den letzten 20 Jahren mit den stärksten Auswirkungen“, so Ausserwinkler. Das System hätte sich im Grund bewährt, auch wenn es in manchen Bereichen Nachbesserungsbedarf gäbe.

Wenig Bewegung bei der Gesundheitsreform

Nach langen Diskussionen und Vorarbeiten wurde 2005 die „Gesundheitsreform“ präsentiert, die auch auf den bisherigen Erfahrungen der LKF aufbauen sollte. Als ein Kernstück wurde der Reformpool geschaffen, der, so heißt es auf der Website des Ministeriums, „Leistungsverschiebungen zwischen dem intramuralen und dem extramuralem Bereich in den Ländern zur Folge haben soll, wobei sowohl Länder als auch Sozialversicherung davon profitieren müssen“. Die Richtung der „Verschiebung“ sollte dabei eben aus dem Spital hin zu den niedergelassenen Ärzten laufen. Für 2007 und 2008 stehen für Projekte aus dem Reformpool „mindestens zwei Prozent der Gesamtmittel für den intra- und extramuralen Bereich zur Verfügung“. Also etwa 260 Millionen Euro. Allerdings werden hier nur in den Ländern Mittel von Land und Sozialversicherung verschoben, es gibt kein reales Geld oder gar zusätzliche Mittel. Dazu ein Mitarbeiter einer Landesgesundheitsplattform, der namentlich nicht genannt werden will: „Möchte jemand ein Projekt möglichst stark verzögern, bringt er es in die Landesplattform ein.“ Die komplizierten Anforderungen und politischen Gegebenheiten würden jede Innovation zumindest stark behindern. Außerdem werden mit den Reformpoolgeldern vor allem bestehende Ansätze aufgegriffen und nur wenig wirklich reformiert. Dazu kommt: Es gibt zwar auch positiv laufende Projekte, aber die Mittel dafür sind für zwei Jahre limitiert. Und vor allem sind die Krankenkassen sind nicht begeistert: Kommt es, wie vorgesehen, tatsächlich zu Auslagerungen aus dem Spital, verursacht das für die Kassen eher Mehrkosten: Die Beiträge für die Spitäler sind ja gedeckelt, und es entstehen im extramuralen Bereich zusätzliche Kosten. Niedergelassene Ärzte befürchten, dass dann für ihre Leistungen aufgrund weiter wachsender Defizite noch weniger Mittel zur Verfügung stehen. An diesem Dilemma könnte die eigentlich gute Idee der Gesundheitsreform scheitern.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 26/2007

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