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Gesundheitspolitik 13. Dezember 2006

Medikamenten-Abgabe in Praxen zum Nachrechnen

Der Knalleffekt war deutlich zu hören: Das am 23. November 2006 bei Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat eingereichte Konzept für eine neue Form von Dispensierrecht für alle Ärzte hat eingeschlagen. Der Vorschlag basiert auf umfangreichen Berechnungen, an denen zahlreiche Leser großes Interesse zeigen.

Aufgrund der erfreulichen Resonanz aus der Ärzteschaft ist es für Reisner an der Zeit, sowohl den betriebswirtschaftlichen Aufbau seiner Vorschläge als auch den „Rechner“ dahinter offenzulegen. Für die umfangreichen Kalkulationen zeichnet ÄRZTE WOCHE-Wirtschaftsjournalist Michael Dihlmann verantwortlich. Er gilt als Kenner der Szene dispensierender Ärzte, beschäftigt sich seit mehr als zehn Jahren intensiv mit ärztlichen Hausapotheken und hat als Angestellter einer Steuerberatungskanzlei für Ärzte umfassende Erfahrung mit niedergelassenen Ärzten aller Art.
Zu den Hintergründen: Reisner und Dihlmann arbeiten seit Jahresbeginn im Rahmen des Buchprojektes „(Wahl)Arzt in Österreich“ zusammen. In diesem Buch werden zahlreiche gesundheitspolitischen Aspekte angesprochen, die es im Vorfeld notwendig machten, eine Menge Daten und Fakten zusammenzutragen und entsprechend zu verarbeiten.

Berechnungen sind einfach nachvollziehbar

So wurde für das Buchprojekt beispielsweise eine Methode zur Bewertung medizinischer Leistungen angewendet. Damit kann die Honorierung von Leistungen der verschiedenen Krankenkassen miteinander verglichen werden, für deren Gewichtung ist dann lediglich noch die aufgewendete Zeit von Arzt und Personal zu beziffern. Damals wurden jeweils zehn Ärzte befragt und mit zwei „Streichresultaten“ wurde der Schnitt ermittelt.
Dieses Modell war im Wesentlichen die Grundlage für die Berechnung der 12,80 Euro netto, die im Konzept „Medikamenten-Management“ als Pauschalhonorar gefordert werden. Wie oben beschrieben, wurde ebenfalls in Form einer Umfrage mit Streichresultaten der durchschnittliche Zeitaufwand von Arzt und Personal pro Medikation für die definierte Dienstleistung ermittelt. Dann folgte die Multiplikation mit den Stundensätzen 70 Euro Arzthonorar und 20 Euro Lohnkosten inklusive Lohnnebenkosten.
Über die Packungsanzahl pro Jahr kann problemlos eine Umrechnung auf die Scheinzahl erfolgen. Die 70 Euro sind deshalb so niedrig angesetzt, da Kosten für Infrastruktur extra in die Kalkulation einfließen.

Typische Ordination als Ausgangswert

So wurde anhand von Durchschnittswerten einer typischen „1.000-Scheine-Praxis“ der Anteil der nicht-medizinischen Infrastruktur abgeschätzt, danach der Anteil der Medikation am gesam­ten Verwaltungsaufwand. Dieser Wert wurde durch die Scheinzahl geteilt, wodurch ein „Infrastrukturanteil“ entstand. Die 12,80 Euro ergeben sich aus dem Infrastrukturanteil Medikamentenabgabe pro Schein, Zeitanteil Arzt plus Zeitanteil Assistenz und betragen jeweils etwa ein Drittel der Gesamtsumme.
Zusätzliche Investitionen wurden übrigens mit der Begründung NICHT miteinbezogen, da ohnehin eine ausreichende Lagermöglichkeit als Grundlage vorhanden sein muss und die eventuell zusätzlich benötigten Regale kostenmäßig nicht ins Gewicht fallen. Weitere Investitionen sind nicht zu berücksichtigen, da Reisner eine Überarbeitung der Vorschriften für Lagerhaltung im Rahmen dieses Konzepts mit einfordert.

Einsparpotenzial und Umsatzsteueraspekte

Die kolportierte Summe von 70 Millionen Euro Einsparpotenzial durch das Konzept ist einfach zu begründen. Zunächst muss das berechnet werden, was die öffentlichen Apotheken als „Wertschöpfung“ bezeichnen. Von dieser Handelsspanne wird jener Betrag abgezogen, der sich als Honorar rein theoretisch bei vollständiger Umstellung der Ärzteschaft auf dieses System ergeben würde.
Hierbei sind positive Effekte eines Anreizes auf ökonomische Verordnung noch nicht miteinbezogen. Weiters noch nicht berücksichtigt ist eine gegebenenfalls vorhandene Umsatzsteuerbefreiung dieser Honorierung. Sollte ­dies der Fall sein, sind weitere massive Einsparmöglichkeiten drin. Eine Anfrage beim Finanzministerium diesbezüglich läuft, leider ist trotz Zusage bis dato noch kein Ergebnis bekannt.

Scheinäquivalente und andere Faktoren

Einziger Knackpunkt bei der Berechnung sind die Scheine der kleinen Kassen, die als „Scheinäquivalent“ in die Überlegungen mit einbezogen werden müssen. Auch hierbei kamen die bereits für das Buch getätigten Recherchen und Berechnungen zu Hilfe. Durch die Kassenvergleiche in Kombination mit zahlreichen volkswirtschaftlichen Eckdaten konnte unter der Prämisse, dass Behandlungs- und Verschreibeverhalten nicht von der für den Patienten zuständigen Sozialversicherung abhängen, ein „Faktor“ entwickelt werden.
Dieser Faktor sagt aus, um welchen Prozentsatz die Leistungen der §2-Kassen gegenüber den kleinen Kassen im Schnitt aller Fachrichtungen zu gering honoriert sind. Mit diesem Faktor lässt sich aufgrund des Honorarvolumens dann leicht ein „Schein­äquivalent“ berechnen. Die Größenordnung der Wahlarzttätigkeit wurde anhand des umfangreichen Datenmaterials von Reisner ebenfalls so ermittelt. Details zu diesem Faktor werden einstweilen nicht veröffentlicht. Für jene, die nachrechnen oder eigene Kalkulationen anstellen möchten, sollten die bisher angeführten Kern­aspekte ausreichen.

Hausapotheker rechnen nach

Ins Nachrechnen sind auch einige Hausapotheker gekommen. Sie stellen die berechtigte Frage, wie sich eine Umstellung auf ihre Ordination auswirken würde. Diese Fragestellung war bereits im Vorfeld zu erwarten und wurde auch entsprechend berücksichtigt.
Als profunder Kenner der Situation von Hausärzten wollte Dihlmann unbedingt sichergestellt wissen, dass für die Ärzteschaft keine Nachteile entstehen. Daher wurde auch diesbezüglich nachgerechnet, bereits vorhandenes Datenmaterial aktualisiert und zusätzliche anonyme Daten eingeholt. Einige Hausapotheker haben sogar spontan und unaufgefordert ihre Einnahmen-/Ausgabenrechnung zur Verfügung gestellt.
Für inzwischen etwa 50 zur Verfügung gestellte anonyme Haus-apothekerdaten verschiedener Größenordnung und aus verschiedenen Bundesländern wurde ermittelt, was jeder Hausapotheker für sich selbst auch einmal nachvollziehen sollte. Über die Scheinschnitte der §2-Kassen und den „Minderverdienst-Faktor“ kann eine recht genaue Berechnung des „Scheinäquivalentes“ erfolgen. Die Rohdaten des Nettomedikamentenein- und -verkaufs müssen um den individuellen „OTC-und-Privat-Faktor“ bereinigt werden, weil das Konzept durchaus vorsieht, dass in diesem Bereich eine Tätigkeit auf eigene Rechnung statt-finden darf.

Effekte des Vorsteuerabzugs

Dihlmann weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass allfällige Korrekturen durch Vorauszahlungen unmittelbar vor Jahreswechsel unbedingt erfolgen müssen. Verschlechterungen in Bezug auf den Teilabzug der Vorsteuer müssen in Kauf genommen werden und wurden ebenfalls mitberücksichtigt. Diese sind allerdings im Schnitt der Hausapotheker wenig relevant, selbst wenn Medikamenten-Management unecht umsatzsteuerbefreit wäre.
Zieht man nun von der errechneten Spanne einen realistischen Prozentsatz für die Schlechterstellung durch die Änderung der Rabattregelung auf 2006 ab, kann man leicht für jede Hausapotheke die Auswirkung bei Umstellung berechnen. Anmerkung: Die detaillierten Auswirkungen dieser Schlechterstellung beim Einkauf werden erst Mitte 2007 wirklich bekannt sein, aber von vielen Hausapothekern bereits heute finanziell verspürt.
Die für die Berechnungen verfügbaren Daten werden vorläufig selbstverständlich nicht weitergegeben. Nicht einmal Reisner kennt die Details der Berechnungen, hat sie aber bei allen Schritten genauestens auf Plausibilität geprüft.
Das Ergebnis der Analyse war selbst für Dihlmann anfänglich überraschend: In Sachen Bundesland oder Ordinationsgröße ließ sich jedenfalls keine Schlechterstellung durch das neue Konzept ableiten. Kleinere Ordinationen würden sogar eher davon profitieren, da die schlechtere Einkaufssituation aufgrund des mangelnden Umsatzes wegfiele.

Kriterium Verschreibemodus

Einzig wesentliches Kriterium ist das Verschreibeverhalten an sich. Einige nur noch ganz selten vorhandene „offensive Verschreiber“ haben sicher einen leichten Nachteil, allerdings auf nach wie vor sehr hohem Gesamtniveau.
Bei der Vorbereitung des Konzepts waren mehr als 100 Personen aus der Ärzteschaft mit und ohne Hausapotheke, teilweise hohe Kammerfunktionäre, Mitarbeiter aus Pharmaindustrie und Großhandel sowie Steuer- und Unternehmensberater in unterschiedlichem Ausmaß beteiligt. Wegen der Dimension und Brisanz dieses Vorschlages können auch diese zurzeit nicht preisgegeben werden. Alle Kritiker dieses Konzepts sind nun aufgerufen, Nachkalkulationen anzustellen und offen zu diskutieren.

Unter www.wahlarzt.at können Sie nachrechnen

Wer sich das nicht antun will, kann Hilfe in Anspruch nehmen: Eine „Hausapotheker-Vergleichsschablone“ zur Berechnung steht unter www.wahlarzt.at zur Verfügung. Diese basiert aus Gründen der Bedienbarkeit allerdings auf einfachen Eckdaten, die sich im Wesentlichen aus einem Jahresabschluss sowie der GKK-Abrechnung ableiten lassen.
Dem Vorwurf, dieses Konzept bedeute den „Tod der Hausapotheken“, fehlt jedenfalls jegliche Grundlage. Das sollen auch die hier veröffentlichten Informationen deutlich machen. Eher das Gegenteil trifft zu: Eine Umsetzung würde – im Sinne der Patienten – Rechtssicherheit für alle bestehenden Hausapotheken sowie die Entstehung zahlreicher neuer Hausapotheken speziell auf dem Land bedeuten.

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