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Allgemeinmedizin 5. September 2006

Im Spannungsfeld zwischen Medizin und Ökonomie

"Einerseits wird ökonomischer Druck gemacht, andererseits gilt für Ärzte State of the Art!"

Dr. Erwin RasingerDr. Erwin Rasinger
Abg. z. Nationalrat, ÖVP-Gesundheitssprecher, Präsidialreferent für Gesundheitsökonomie der Ärztekammer für Wien

Wir müssen akzeptieren, dass wir ein positives Problem haben. Es sind heute durch den medizinischen Fortschritt Krankheiten heilbar, die dies früher nicht waren. Ich wüsste nicht, welche Erkrankungen wir davon ausschließen sollten, um zu sparen. Es erfordert intelligente Politiker, die entsprechende Ressourcen zur Verfügung stellen, damit nicht am Tag X der Rettungshubschrauber oder das Spitalsbett fehlen.
Das Zweite ist, dass die Menschen immer älter werden. Alle 10 Jahre gewinnen wir etwa zwei bis zweieinhalb Jahre an Lebenserwartung dazu. Wobei die Menschen eben nicht nur möglichst alt werden sollen, sondern auch möglichst frei von Beschwerden. Viele medizinische Eingriffe, z.B. Kataraktoperationen oder Hüftendoprothesen, sind ja nicht lebensverlängernd, aber erhöhen die Lebensqualität entscheidend.
Solange man gesund ist, kann man sich trefflich darüber unterhalten, wo man im Gesundheitswesen sparen kann. Sobald man aber selbst krank ist, spielen Kosten für die beste Behandlung gar keine Rolle mehr. Das ist auch logisch, weil man ja sein Leben nur einmal herzugeben hat. In diesem Spannungsfeld müssen wir uns bewegen. Die extremen Meinungen etwa des Gesundheitsökonomen DDr. Christian Köck, der behauptet, dass bis zu 50 Prozent der Leistungen, bis zu 50 Prozent der Spitalsbetten überflüssig seien, sind dabei überhaupt nicht nützlich. Es nützt uns nichts zu sagen, das Gesundheitswesen ist ein fettes Schwein, wo wir nur Schwarten rausschneiden müssen. 
Einerseits wird ökonomischer Druck gemacht, bei den Verordnungen und Medikamenten zu sparen. Auf der anderen Seite unterliegt der Arzt dem "State of the Art"-Gebot, an das er auch juristisch gebunden ist. Oft habe ich das Gefühl, man macht die Ärzte zu Tätern. Man tut fast so, als ob die Ärzte sich ihr Geschäft blindlings nur selber machen. Wenn aber ein Patient klagt, dann ist es dem Richter egal, dass die Kasse gesagt hat, 14 Tage Heparinisierung hätten gereicht, wenn neueste Studien sagen, dass es sechs Wochen notwendig ist. Das Risiko liegt nicht bei der Kasse, sondern bleibt beim Arzt.
Wenn man die öffentlichen Mittel limitiert, dann bekommen die Leute das Gefühl, die Krankenkasse ist eine "Arme-Leute-Medizin". Ministerpräsident Stoiber führt in Deutschland einen Wahlkampf gegen die Rationierungspolitik von Rot-Grün, denn die Menschen haben das Gefühl, dass sie nicht mehr das kriegen, was möglich ist. Die entscheidende Frage ist nicht, ob irgendein Reicher auf die Harvard-Klinik fahren kann, sondern dass möglichst alle einen hohen Qualitätslevel bekommen, unabhängig von ihrem Einkommen.
Wir haben in Österreich ein sehr kosteneffizientes System, das natürlich einige Steuerungsmöglichkeiten hat. Ich glaube, dass manche Gesundheitsökonomen kein Konzept der Solidarität haben, sondern schlicht und einfach Abbau empfehlen und auch einen Verlust der Jobchancen riskieren. Denn im Gesundheitsbereich liegt der Arbeitsmarkt der Zukunft. Mich stört, dass man eigentlich die Kompetenz der Ärzte in diesem Bereich bezweifelt. Manche konfrontieren uns sogar mit dem Vorwurf, wir machen dauernd Überflüssiges. Wir haben einen verdammt harten Beruf, und ich finde diese Anschuldigungen schon fast ehrenrührig.

"Gesundheitsökonomie bietet Unterstützung und Hilfestellung!"

Prof. Dr. Bernhard SchwarzProf. Dr. Bernhard Schwarz 
Sozial- und Arbeitsmediziner, Leiter des Ludwig Boltzmann Institutes für Gesundheitsökonomie

Die Bedenken, die Mediziner bei gesundheitsökonomischen Analysen haben, sind unter anderem, dass dadurch ihre ärztliche Handlungsfreiheit stark beschnitten würde und die Bürokratie zunimmt. Das ist eine Sorge, die sich auch generell bei der Anwendung von Evidence Based Medicine und medizinischen Behandlungsstandards für die Ärzte ergibt.
Tatsächlich aber glaube ich, dass das Gegenteil der Fall ist. Die Freiräume sind so groß, dass sie de facto für den einzelnen Arzt eine unüberschaubare und unbewertbare Vielfalt darstellen und somit ein Risiko. Selbst bei der Anwendung von Richtlinien ist immer noch
eine große Behandlungsvielfalt
gegeben, beim einzelnen Patienten müssen weiterhin individuelle Prioritäten gesetzt werden. Die Gesundheitsökonomie stellt somit
eine Unterstützung und Hilfestellung für ein qualitativ hochwertiges medizinisches Angebot dar, das immer noch ein sehr großes Ausmaß an ärztlicher Handlungsfreiheit erlaubt. 
Das Thema Gesundheitsökonomie ist in Österreich relativ neu und daher als Disziplin bei den Ärzten noch nicht richtig erkannt. Hier besteht Kommunikationsbedarf. Ich verstehe die Sorgen, weil ich den Alltag in Kassenordinationen und Spitälern kenne und der administrative Aufwand immer größer wird. Die ursprüngliche Form der Behandlung, die nur auf das Individuum gerichtet und sonst ziemlich losgelöst war von anderen, heute notwendigen Prozeduren, ist nicht mehr haltbar.
Die Gesundheitsökonomie wird in Zukunft mit Sicherheit ein wesentlicher Teilbereich medizinischer Leistungen sein, der für Patienten und Ärzte einen sehr großen Nutzen bringt. Letztendlich betreut jeder Arzt in seiner Ordination eine Gruppe von Patienten und damit ein Kollektiv, bei dem man Gesundheitsversorgung in optimaler Weise auch unter übergeordneten Gesichtspunkten sicherstellen kann. Weiters haben wir nicht grenzenlos Geld zur Verfügung, und gerade um höhere Budgets sicherzustellen, müssen die Effekte der Leistungen nachvollziehbar sein und das Geld optimal investiert werden.
Die Arbeitsgruppe Gesundheitsökonomie im Gesundheitsstaatssekretariat, der ich vorsitze, hat nun gerade die Rahmenbedingungen der Gesundheitsökonomie in Österreich analysiert und übergeordnete Zielsetzungen präsentiert, die über die Partikularinteressen einzelner Zahler hinausgehen. Man war hier der klaren Überzeugung, dass in viel stärkerem Maße die Gesundheitsvorsorge forciert werden müsste. Die Gesundheitsökonomie kann Sachverhalte darstellen, die Umsetzung ist dann aber eine Frage der Politik.

"Wir Mediziner sind selbstverständlich dazu aufgerufen, uns um die Ökonomie zu kümmern!" 

Prof. Dr. Ernst WolnerProf. Dr. Ernst Wolner
Vorstand der Herz- und Thoraxchirurgischen Abteilung im AKH-Wien

Die Sache ist sehr einfach: Die Ökonomie darf eine so große Rolle in der Medizin spielen, wie es das Volk - vertreten durch das Parlament - erlaubt. Die Frage, wie viel das System kosten darf und welche Leistungen solidarisch getragen werden sollen, ist eine klare politische Entscheidung. Die Politik drückt sich aber in der Regel davor.
Ich halte den Einfluss der Ökonomen bei uns im Vergleich zu anderen Ländern noch für sehr gering. Die Frage ist, wie viel den Österreichern die Gesundheit wert ist. Wenn herauskommt, dass sie nicht mehr Geld dafür ausgeben wollen, dann werden wir Mediziner mit dem Kostendruck leben müssen. Anderenfalls muss man die Beiträge zur Sozialversicherung erhöhen.
Wir Mediziner sind aber selbstverständlich dazu aufgerufen, uns um die Ökonomie zu kümmern. Mir wären aber ausgebildete Kräfte, die uns in Kostenfragen begleiten, lieber. Für das ganze AKH gibt es nur einen einzigen, wenn auch hervorragenden Controller - das ist lächer-lich. Man sollte hier mehr Leute ein-setzen, die sich darum kümmern, das ganze System kostenmäßig gut zu steuern. Da ist noch einiges drinnen. Wer das nicht zugibt, der argumentiert nicht korrekt. 
Ich glaube, dass auch in anderen Bereichen Umschichtungen notwendig wären. Ich halte zum Beispiel die Bezahlung des Allgemeinmediziners für zu niedrig. Wenn ich am Sonntag einen Installateurnotdienst hole, zahle ich mehr als für einen Hausbesuch. Da gibt es Möglichkeiten zur Rationalisierung. Wenn die Strukturen in diesem Bereich verbessert würden, könnte einiges im stationären Bereich gespart werden. Eine völlig neue Struktur und neue Kassenverträge sind sicher nicht von heute auf morgen zu schaffen. Da wir ein dezentrales System haben, in dem niemand die Kompetenz zum Koordinieren hat, sind solche Probleme nicht leicht zu lösen.
Aufgabe der Fachleute ist es, die Politik zu informieren. Die Ökonomen müssen bewerten, welche Auswirkungen Strukturveränderungen auf die gesamte Volkswirtschaft haben. Die Politik hat aufgrund dieser Informationen Entscheidungen zu treffen. Was der Einzelne zu zahlen hat oder welche Leistungen er dafür erhält, ist eine politische Entscheidung. Dafür wählen wir und geben gewissen Leuten ein Vertretungsmandat, das wir ihnen aber auch wieder entziehen können. Ich bin überzeugt, wenn es zu wirklichen Restriktionen käme, jagt das Volk die Verantwortlichen davon.

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