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Gesundheitspolitik 5. September 2006

Die vielen Gesichter der Qualität

Qualitätssicherung in der Medizin ist so alt wie der Eid des Hippokrates selbst. Die Frage der Methode wird aber nach wie vor heftig diskutiert. Bis zum Sommer muss die Kammer entsprechende Standards ausarbeiten, nach der (Gruppen-) Praxen künftig fünfjährlich evaluiert werden sollen.
Obwohl sich nahezu alle Experten einig sind, dass Qualitätssicherung (QS) nicht mit der Rute im Fenster, sondern auf freiwilliger Basis passieren sollte, sieht das Gesetz (§343 Abs.5 ASVG) die Sanktion der Vertragskündigung vor. Auch die Vielzahl an QS-Methoden - von Qualitätszirkel über medizinische Leitlinien und Disease-Management-Programme bis hin zu Health Technology Assements, Evidence Based Medicine und ISO-Zertifizierung - schafft Verunsicherung bei den Ärzten. Die ÄRZTE WOCHE bringt einige Expertenmeinungen zu diesem Thema.

"Qualitätssicherung ist auch Selbstschutz für Ärzte!"

Hofrat Prim. Dr. Robert FischerHofrat Prim. Dr. Robert Fischer, 
Leiter des Instituts für ärztliche Qualitätssicherung der Österreichischen Ärztekammer

Es ist unbedingt notwendig, ein entsprechendes Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen zu gewährleisten, um so den Patienten Gewähr zu geben, dass sie jedenfalls die ihrer Erkrankung adäquate Behandlung erhalten. Im Nachbarland Deutschland ist man bei der Erarbeitung medizinischer Leitlinien schon sehr weit fortgeschritten. Fast zu weit, wie wir meinen, denn kochbuchartige Ausarbeitungen sind unserer Ansicht nach nicht erstrebenswert.
Wir haben in der Österreichischen Ärztekammer bewusst einen anderen Weg gesucht. In weit mehr als 100 Ausgaben der Österreichischen Ärztezeitung haben wir "State of the Art"-Beiträge veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Die Rückmeldungen wurden in der Folge zusammenfassend eingearbeitet und sollen nun die Arbeit der Qualitätszirkel, die sich im niedergelassenen Bereich sehr gut etabliert haben, unterstützen. In vielen Bundesländern arbeiten wir auch eng mit der Sozialversicherung zusammen.
Natürlich sind wir oft mit der Frage der Kollegen konfrontiert, wozu sie den zusätzlichen Aufwand der Qualitätssicherung auf sich nehmen sollen. Aber ich bin der festen Überzeugung, dass sich alle im Gesundheitswesen Tätigen zwingend dieser Forderung stellen müssen. Schließlich ist Qualitätssicherung auch ein Selbstschutz gegenüber möglichen Angriffen der Patienten und der Gesellschaft.

"Health Technology Assessment prüft den Nutzen der eingesetzten Methoden für den Patienten!” 

Dr.phil. Claudia WildDr.phil. Claudia Wild, 
Institut für Technikfolgen-Abschätzung der Österreichischen Akademie der Wissenschaften

Health Technology Assessment (HTA) ist eine Methode der systematischen wissenschaftlichen Betrachtung von medizinischen Interventionen. Sie soll jene herausfiltern, die übermäßig oder ohne Nutzen für den Patienten eingesetzt werden. Ziel ist der "wissenschaftlich begründete und ökonomisch angemessene Einsatz" von diagnostischen und therapeutischen Methoden.
Während die Evidence Based Medicine ausschließlich zur Wirksamkeit von medizinischen Interventionen in verschiedenen Indikationsbereichen Aussagen macht, betrachten Health Technology Assessments auch den organisatorischen Kontext, in dem die Leistungen erbracht werden, und die Kosten-Effektivität im Vergleich zu alternativen medizinischen Interventionen. Im Grunde geht es darum, Über-, Unter- und Fehlversorgungen zu verhindern.
Systematische Reviews und HTAs bilden auch die Basis von Disease-Management-Programmen (DMP), die medizinische Interventionen nach dem "State of the Art" mit der Beschränkung auf das medizinisch Notwendige zu standardisieren versuchen. Das ist Qualitätssicherung unter Beachtung ökonomischer Kriterien.
In Deutschland hat der Sachverständigenbeirat gerade DMPs für vier Bereiche empfohlen, in denen Fehlversorgungen manifest wurden. Es sind dies Diabetes, Asthma bzw. chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, koronare Herzkrankheit und Brustkrebs. Experten meinen, dass unter anderem die Zahl von Fußamputationen bei Diabetikern durch entsprechende Qualitätssicherungsmaßnahmen in der Frühversorgung des Diabetischen Fußsyndroms entscheidend reduziert werden könnten. Und das ist schließlich nicht nur eine Frage der Kosten.

"Das Gefühl, kontrolliert und gegebenenfalls bestraft zu werden, senkt die Motivation!"

Prof. Dr. Ernst WolnerDr. Friedrich Hartl,
Facharzt für Physikalische Medizin in Wien und EOQ Quality Auditor

Qualitätssicherung wird schon seit Generationen von allen Ärzten betrieben. Neu ist letztlich nur die Möglichkeit, die Qualitätsfähigkeit und auch das Bemühen um Qualität nach außen hin überzeugend und glaubhaft darzulegen. Leider wird "Qualitätssicherung" auch von vielen Ärzten noch immer als (nachträgliche) "Qualitätskontrolle" missverstanden.
Qualitätsmanagement muss aber bereits vor Erbringung der ersten Leistung entsprechende Anwendung finden. Kontrolle im Nachhinein kann nur wenig zur Steigerung der Qualität beitragen. Im Gegenteil: das Gefühl, kontrolliert und gegebenenfalls bestraft zu werden, kann die Motivation senken und zu unnötigen Kostensteigerungen führen. Das Handeln zielt dann unter Umständen vorrangig auf die Erfüllung der Kontrollkriterien ab, die Qualität des Gesamtprozesses könnte so in den Hintergrund geraten.
Es soll aber darum gehen, qualitätsvolles Handeln nach außen darzulegen und hierfür die angemessene Anerkennung zu erhalten. richtig verstandenes Qualitätsmanagement ermöglicht es, das Wichtige richtig zu tun, so viel wie nötig und so wenig wie möglich zu regeln bzw. zu kontrollieren sowie die Erwartungen des Beziehers der Leistung herauszufinden und zu erfüllen, im Idealfall sogar zu übertreffen.
Im Qualitätsmanagement geht es aber nicht nur um die Zufriedenheit des Leistungsabnehmers, sondern auch um die der anderen Partner: das sind Teammitglieder, Eigentümer, "Zulieferer" und Mitwelt (Umwelt, Gesellschaft). Die Übereinstimmung von Verantwortung, Befugnis und zur Verfügung stehender Ressource ist Voraussetzung für qualitätsfähiges Handeln.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 21/2002

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