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Gesundheitspolitik 31. August 2006

Internisten auf den Barrikaden

"Wir finden, dass es einfach genug ist. Es ist genug, was uns an Administration zugemutet wird. Es ist genug, wofür wir verantwortlich gemacht werden. Und es ist genug, wofür wir noch außerhalb der Medizin die Verantwortung tragen müssen." In aller Deutlichkeit fasste Dr. Hans Walek, Vizepräsident des Berufsverbandes der Österreichischen Internisten (BÖI), bei einer gemeinsamen Veranstaltung des BÖI und der Ärztekammer für Wien Ende vergangenen Jahres die Meinung der niedergelassenen KollegInnen zum Thema ÖKO-Tool (siehe Kasten) und dessen Folgekosten-Evaluierung zusammen.

"Wir sind keine Kaufmänner"

"Wir sehen in unserer Verpflichtung zur Qualitätskontrolle und Evidence Based Medicine eine ausreichend hohe Verantwortung auf uns lasten, nämlich die uns anvertrauten Patienten nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln. Und selbstverständlich bekennen wir uns auch zum ökonomischen Aspekt unserer Tätigkeit. Aber wir halten mit Nachdruck fest, dass es nicht die Aufgabe von niedergelassenen Ärzten sein kann, gleich einem Kaufmann die ständig wechselnden Kosten von Medikamenten zu überprüfen und alle paar Monate die Therapie mit dem jeweils neuesten billigsten Medikament fortzuführen", sagte Walek.

Der Hauptverband der Sozialversicherungsträger verhandle die Preise mit den Pharmafirmen, daher müsse es auch der kaufmännischen Abteilung der Gebietskrankenkasse obliegen, nur das billigste Medikament einer Stoffgruppe im Ökotool anzuführen. Damit könnten die Ärzte "leben", sofern die Medikamente nicht monatlich wechseln. "Und wenn wir ein individuell auf den Patienten abgestimmtes benötigen, werden wir das argumentieren - wie bei der Chefarztpflicht", so der Internist.

Nach Ansicht des Hauptverbandes sei eine solche Vorgangsweise nicht möglich, da Klagen der Pharmafirmen die Folge wären, bemerkte Dr. Thomas Holzgruber, Jurist der Wiener Ärztekammer. Die Ärztekammer werde daher ein Rechtsgutachten in Auftrag geben. In der Zwischenzeit versucht die Wiener Gebietskrankenkasse in ihrem Schreiben an den BÖI unter dem Motto "Wird schon werden, wenn Sie sich erst mal daran gewöhnt haben" den Ärger der Internisten über ÖKO-Tool und dessen Folgekostenevaluierung zu kalmieren.
Dass diese Strategie zielführend ist, darf stark bezweifelt werden. Vielmehr fühlt sich die Kollegenschaft "veräppelt". Probleme mit ÖKO-Tool bestätigten die meisten anwesenden KollegInnen. Bei der Erstverschreibung des billigsten Medikamentes sei es kein Problem, aber es entstehe ein Erklärungsnotstand, wenn bei chronisch kranken Patienten bei jeder neuen Visite das jeweils neueste Billigste verordnet werden soll. "Und ich will einem Patienten nicht eine viertel Stunde erklären müssen, warum er sein gewohntes Medikament, das er bisher gut vertragen hat, nicht mehr bekommt", ärgert sich ein anderer Internist. Gemeinsam ist allen die Befürchtung, dass durch die rigiden Rezeptiervorschriften das Vertrauen der Patienten in die ärztliche Glaubwürdigkeit verloren geht und der Patient letztendlich auf die oft lebensnotwendige Therapie verzichten wird.

"Im Gegensatz zu früher ist die Gebietskrankenkasse durch die neue Datenverarbeitung plötzlich im Stande, alle unsere Schritte nachzuvollziehen", erklärte Walek. Erst jetzt könne wirklich nachgewiesen werden, welche Folgekosten ein Arzt (FOKO 1) und welche der individuelle Patient (FOKO 2) verursacht. In FOKO 1 werden die im Quartal erbrachten Leistungen und die verursachten Heilmittelkosten ermittelt. Gleichzeitig wird errechnet, ob der Arzt mit seinen Zahlen über oder unter dem Durchschnitt der KollegInnen liegt.

Unzulässiger Vergleich

Vom Prinzip her kein schlechter Gedanke, aber die Fehler liegen in den Details: Es werden nicht Internisten mit dem gleichen Schwerpunkt verglichen, z.B. Kardiologen mit Kardiologen, sondern alle Internisten in einen "Topf" geworfen. Das bedeutet, dass der individuelle Arzt bei fachspezifischen Leistungen zum Teil bis zum Hundert- oder Tausendfachen über dem Durchschnitt liegt. Eine weitere Fehlerquelle ist die Nichtberücksichtigung der Scheinzahl einer Ordination. "Gerade in Wien gibt es die meisten Internisten mit einer Kleinpraxis, das heißt bis zu 200 Scheinen pro Quartal. Und die verfälschen den statistischen Durchschnitt natürlich gewaltig", betonte Walek.
Das dritte Problem ist eigentlich "hausgemacht". KollegInnen, die zwar eine Leistung erbringen, aber diese Position nicht auf dem Krankenschein eintragen und somit abrechnen, setzen ebenfalls die durchschnittlichen Frequenzen herab. "Die Folgen sind ein pekuniärer Schaden, für den jeder selbst verantwortlich ist. Wichtiger aber ist, dass jene, die die erbrachten Leistungen sorgfältig eintragen, plötzlich im Fadenkreuz der Sozialversicherung stehen, weil sie über dem Durchschnitt liegen", warnte Walek. "Das heißt, sie präjudizieren praktisch ihre KollegInnen."" Amikale Gespräche mit der Krankenkasse seien die Folge.

Qualitätssicherung

Ein weiteres vorprogrammiertes Konfliktpotenzial ist die Qualitätssicherung in den Praxen. Walek: "Früher hieß es, ab 1. August 2002 sollten nur die neuen §2-Kassenordinationen evaluiert werden - jetzt heißt es plötzlich, alle sollen evaluiert werden. Doch wenn man sagt, ,Qualitätssicherung kostet Geld’, dann nimmt das in der Politik niemand zur Kenntnis, weil die Kassen kein Geld haben." Auch komme für den Hauptverband eine Eigenevaluation nicht in Frage. Und schon treiben Firmen ihr Unwesen und bieten Ordinationsinhabern für "günstige" 1.100 Euro pro Jahr eine Fremdevaluation an, wie eine Kollegin aus eigener Erfahrung berichtete. "Auch die Sicht der Sozialversicherung in Bezug auf Leitlinien ist different", betonte ein anderer Internist. "Wir Ärzte arbeiten State of the Art, und der Hauptverband erlässt Leitlinien nach ökonomischen Kriterien." In Summe bergen all diese Differenzen ein gigantisches Konfliktpotenzial, das in weiterer Folge in Streik und Boykott ausarten könnte. 

Dr. Sabine Schneider, Ärzte Woche 3/2003

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