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Gesundheitspolitik 30. August 2006

Hochkonjunktur für Antidepressiva: Was steckt dahinter?

Die "Österreichische Seele" hatte schon immer viel zu leiden. Dass Depressive aber auch zu ihrer Krankheit stehen, wurde erst salonfähig, nachdem sich Prominente, wie einst ORF-Anchorman Robert Hochner, in aller Öffentlichkeit dazu bekannt haben. Mittlerweile schlägt die zunehmende Offenheit auch deutlich zu Buche, unter anderem in hohen Steigerungsraten bei der Verordnung von Antidepressiva. Laut österreichischem Psychiatriebericht 2001 entfällt bei der medikamentösen
Therapie psychischer Erkrankungen fast die Hälfte auf Antidepressiva.
Allein in Oberösterreich hat die Verordnungsmenge im Zeitraum 1997 bis 2001 um 54,2 Prozent zugenommen - Tendenz weiter steigend. Sieben Prozent aller bei der Gebietskrankenkasse Versicherten erhielten Antidepressiva, verschrieben vor allem von Ärzten für Allgemeinmedizin.Die ÄRZTE WOCHE hat zum Thema drei Allgemeinmediziner, einen Facharzt für Psychiatrie und den Wissenschaftsreferenten der oberösterreichischen Gebietskrankenkasse eingeladen und sechs Fragen (siehe Kasten) zur Diskussion gestellt.

Wie erklären Sie sich den starken Zuwachs der Verschreibung von Antidepressiva im Bereich der Allgemeinmedizin? Wird sich dieser Trend fortsetzen?

Berger: Ein wesentliches Ergebnis der europaweit durchgeführten Studie "Depres II" ist, dass depressive Erkrankungen häufig sind und eine Prävalenz von 10 bis 20 Prozent in der Allgemeinmedizin haben. Nur in etwa einem Drittel der Fälle wird die depressive Störung aber als solche erkannt, und nur 12 bis 18 Prozent dieser Patienten erhalten Antidepressiva.
Es gibt also erheblichen Aufklärungs-, Diagnostik- und Therapiebedarf. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist, dass es immer mehr Ärzten gelingt, die verfügbare Zeit gut einzuteilen und sich für bestimmte Patienten mehr Zeit zu nehmen. Die Belastungen der Menschen steigen, die Belastbarkeit sinkt. Es ist kein Zufall, dass arbeitssuchende oder sonst benachteiligte Menschen eher zu Depressionen neigen als andere.

Hutgrabner: Eine wesentliche Ursache des Anstiegs der Verschreibungen von Antidepressiva ist die Zunahme der allgemeinen Belastungen, etwa in der Arbeitswelt. Ich bin seit mehr als 17 Jahren in der Praxis, der Anteil der Patienten mit psychischen Problemen hat sicher zugenommen. Verändert hat sich auch die Aus- und Fortbildung der Ärzte. Es wird immer stärker auf Gesprächsmedizin gesetzt. So ist es wahrscheinlicher, dass psychische Probleme und Depressionen hinter organischen Symptomen entdeckt werden. Auch von Patienten wird der Wunsch nach dem Einsatz moderner Antidepressiva stärker als früher geäußert, was natürlich nicht automatisch heißt, dass diese nur deswegen verordnet werden.

Aubell: Ein Grund für die Zunahme der Verschreibungen der Antidepressiva ist sicher die starke Veränderung der Alterspyramide in den letzten bzw. den kommenden Jahren. Dazu ist eine Indikationsausweitung gekommen. So werden etwa bei bestimmten Schmerzpatienten auch Antidepressiva eingesetzt, weil die Erfahrung zeigt, dass dann besser auf die Schmerzmittel angesprochen wird und daher eine niedrigere Dosis nötig ist. Durch die bessere Verträglichkeit, gerade der SSRI, können die Medikamente auch stärker als früher bei älteren Patienten eingesetzt werden. Depressionen werden ja mit zunehmendem Alter wahrscheinlicher.

Haberfellner: Wichtig bei der Analyse der Zunahme der Verschreibungen von Antidepressiva ist auch daran zu denken, dass sie in vielen Fällen die Tranquilizer abgelöst haben - aus Sicht der Psychiatrie ein positiver Schritt. Und Studien wie "Depres II" zeigen auf, dass eigentlich eine Unterversorgung mit Antidepressiva vorliegt.
Verändert hat sich sicher auch der Umgang mit Antidepressiva. Sie werden zunehmend, wie es die aktuellen Empfehlungen nahe legen, über längere Zeiträume eingesetzt. Dazu kommt die fortschreitende Entstigmatisierung psychischer Probleme. Betroffene sind eher bereit, das Problem anzusprechen und eine Behandlung in Anspruch zu nehmen. Wobei sozial benachteiligte Menschen in dieser Hinsicht sicher nicht so viele Möglichkeiten oder Kraft zu entsprechenden Schritten haben. Sie brauchen spezielle Unterstützung, bei der Ärzte für Allgemeinmedizin ihren Anteil leisten können.

Bencic: Aus der Perspektive der Public Health sehe auch ich Phänomene wie steigender Leistungsdruck und den Rückgang sozialer Unterstützung in einer Ellbogengesellschaft. Dazu kommt die Enttabuisierung der psychischen Befindlichkeit, die - wie Dr. Haberfellner richtig sagt - öfter angesprochen wird. Allerdings müsste die Behauptung, dass die steigende Verschreibung von Antidepressiva mit dem Anstieg an Depressionen zusammenhängt, noch stärker erforscht werden. In Oberösterreich kommt es zu einem Zuwachs der Verschreibungen um 10 Prozent pro Jahr.

Wie beurteilen Sie in diesem Zusammenhang den starken Zuwachs der Verschreibung der Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI)?

Berger: Den Anstieg der SSRI führe ich auf die geringeren Nebenwirkungen zurück. Zudem können sie auch gut für andere psychiatrische Symptome wie Panikstörungen eingesetzt werden.

Hutgrabner: Die SSRI sind eine Gruppe von Medikamenten, die hinsichtlich Compliance besser angenommen werden, vor allem wegen der deutlich geringeren Nebenwirkungen. Sie sind also auch für den Arzt besser einsetzbar. Die bessere hausärztliche Versorgung und die andere Art der Gesundheitspolitik erklären für mich die Unterschiede zu unserem Nachbarland Deutschland bei dieser Medikamentengruppe.

Aubell: Die SSRI sind Stand der modernen Medizin, das wird auch in den aktuellen Fortbildungsveranstaltungen vermittelt. Vergleiche mit Deutschland halte ich für schwierig - die Ärzte haben aufgrund der dortigen Rahmenbedingungen insgesamt eine andere Praxis der Verschreibung.

Haberfellner: Bei den SSRI sehe ich auch den Aspekt, dass im Gegensatz zu anderen Wirkstoffen die Dosis meist über den gesamten Behandlungszeitraum gleich bleiben kann und nicht ständig gesteigert werden muss. Dazu kommt die vergleichsweise größere Entscheidungsfreiheit für heimische Ärzte, welche Medikamente sie einsetzen.

Bencic: Bei den SSRI ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass es den Anbietern gelungen ist, den Nimbus des fast nebenwirkungsfreien Medikaments zu schaffen. In Deutschland ist der Anteil der SSRI jedenfalls deutlich geringer - auch hier müssten intensiver die Ursachen erforscht werden.

Laut aktuellen Zahlen verschreiben Hausapotheken führende Ärzte, männliche, ältere Ärzte in größeren Ordinationen mehr Antidepressiva. Worauf führen Sie diese und andere Auffälligkeiten des Verschreibeverhaltens zurück?

Berger: Dass es Unterschiede in der Verschreibpraxis von Ärzten gibt, führe ich auch auf die Nähe zu einem Facharzt für Psychiatrie bzw. die nicht immer gegebene Mobilität von Patienten zurück. Größere Ordinationen bedeuten meist höheren Zeitdruck und weniger Zeit - also werden zunächst eher Medikamente verordnet. Und bei einigen Patientengruppen ist die angesprochene Entstigmatisierung von psychiatrischen Problemen sicher noch nicht so weit fortgeschritten bzw. für viele eine Psychotherapie nicht vorstellbar.

Hutgrabner: In Bezug auf die unterschiedliche Verschreibpraxis, etwa bei Ärzten mit Hausapotheke: Nicht vergessen werden darf, dass Antidepressiva hohe Lagerhaltungskosten verursachen. Diese können auch durch eventuelle Rabatte nicht ausgeglichen werden. Ich gebe Dr. Berger Recht: Der Druck in größeren Ordinationen ist höher und daher wird manchmal nicht genau genug nachgefragt.

Aubell: Dass Antidepressiva unterschiedlich verschrieben werden, spiegelt für mich die Buntheit des Lebens, der Einstellungen der Ärzte wider. Und es kann quasi auch "Nester" von Menschen mit Depressionen geben, etwa nach Massenentlassungen bei größeren Betrieben.

Bencic: Die unterschiedlichen Verschreibpraxen brauchen eine intensivere Beforschung. So kann eine Ursache dafür sein, dass in kleinen Landpraxen eher eine bessere Compliance möglich ist und deswegen die Verschreibpraxis abweicht.
Sicher spannend ist das Ergebnis, dass Arbeitslose oder Patienten mit niedrigen Einkommen mehr Antidepressiva verschrieben bekommen. Hier wäre die Frage wichtig: Wie kann man diesen Personen ohne Antidepressiva helfen? Wie sieht eine psychosoziale Prävention aus? Wir wünschen uns jedenfalls vom Gesundheitsministerium Unterstützung für die weitere Forschung.

Wie erklären Sie sich, dass viele Therapien mit Antidepressiva frühzeitig abgebrochen werden?

Berger: Ein Grund, warum Behandlungen mit Antidepressiva nach wie vor häufig abgebrochen werden, ist, dass trotz aller Verbesserungen der Substanzen es nach wie vor einige Zeit dauern kann, bis eine Wirkung einsetzt. Und: Der Patient muss für die Weiterverordnung ja wieder von sich aus zu mir kommen - ich kann ihn nicht dazu zwingen.

Hutgrabner: Patienten brechen ihre Therapien mit Antidepressiva oft ab, weil sie nicht schnell genug eine Wirkung merken, vor allem wenn sie vorher bereits z.B. Tranquilizer bekamen. Die Behandlung dieser Personen ist nicht immer einfach, trotzdem wird sicher nicht leichtfertig zu Antidepressiva gegriffen.

Aubell: Dass Menschen Therapien frühzeitig abbrechen, gilt auch für andere Krankheitsbilder wie Bluthochdruck oder Diabetes. Man bemüht sich natürlich, auf die Wichtigkeit einer kontinuierlichen Einnahme hinzuweisen, was aber nicht immer Wirkung zeigt. Ich glaube nicht, dass Ärzte leichtfertig Antidepressiva verschreiben; wir erhalten ja ohnehin regelmäßig unsere aktuellen Daten von der Kasse bzw. gibt es entsprechende Kampagnen der Ärzteschaft. Ein Teil der Abbrüche hat aus meiner Sicht damit zu tun, dass alleine der Akt der Verschreibung, das Medikament im Nachtkästchen, eine Wirkung zeigt.

Haberfellner: In Hinblick auf die häufigen Abbrüche von Therapien mit Antidepressiva ist der Hinweis wichtig, dass trotz aller Fortschritte Nebenwirkungen auftreten können, etwa im sexuellen Bereich. Bei Angstpatienten kann die Symptomatik sich anfangs verschlechtern. Bei diesen Patienten kommt jedenfalls der ausführlichen Aufklärung und manchmal einer intensiveren Begleitung der Therapie große Bedeutung zu.

Bencic: Die Abbruchrate von Therapien ist bei Antidepressiva mit über 50 Prozent besonders hoch. Diese Zahl ist ernst zu nehmen. Ursachen sind sicher Probleme mit Nebenwirkungen. Und in der Literatur wird häufig angesprochen, dass der Leidensdruck mancher Patienten offensichtlich doch nicht so hoch war und zu schnell zum Antidepressivum gegriffen wurde. Wichtig ist also eine gute Therapievereinbarung, um eine hohe Compliance zu erreichen.

Nutzen Ärzte für Allgemeinmedizin ausreichend die Bandbreite bei den verschiedenen Antidepressiva?

Berger: Im Hinblick auf die Vielfalt der verfügbaren Arzneimittel ist es auch in anderen Bereichen der Medizin so, dass ich eher zu Präparaten greife, mit denen ich als Arzt gute Erfahrungen gemacht habe. Es wäre auch nicht sinnvoll, die gesamte Bandbreite einzusetzen und quasi ständig herumzuexperimentieren.

Hutgrabner: Zur Bandbreite: Es ist für den Arzt wichtig, sich bei verschiedenen Präparaten eine therapeutische Sicherheit anzueignen, und das geht sinnvoll nur mit einer beschränkten Anzahl. Wenn ich also mit einem Wirkstoff schlechte Erfahrungen gemacht habe, werde ich diesen wahrscheinlich nicht mehr so schnell einsetzen.

Aubell: Die gesamte Bandbreite der Antidepressiva können wir gar nicht ausschöpfen. Gerade bei depressiven Verstimmungen muss genau überlegt werden, was eingesetzt wird, weil das Mittel der Wahl nicht immer so leicht zu finden ist. Da sind Erfahrungswerte des Arztes sehr wichtig, auf die er dann selbstverständlich zurückgreift.

Haberfellner: Es kann nicht Aufgabe des Allgemeinmediziners sein, in therapieresistenten Situationen mit diversen Medikamenten zu experimentieren. Damit ist klar, dass er zu einigen Mitteln der Wahl greift.

Bencic: Auch ich meine, dass die Ärzte grundsätzlich auf eine ausreichend große Bandbreite an Wirkstoffen zurückgreifen.

Werden in ausreichendem Maß begleitende Maßnahmen wie Psychotherapie usw. bei der Behandlung von Depressionen gesetzt?

Berger: Was die Psychotherapie angeht, stelle ich fest, dass sich viele Patienten diese Form der Behandlung nicht leisten können. Nicht immer einfach ist auch die Kooperation mit dieser Berufsgruppe: Wir bekommen nicht einmal einen Hinweis darauf, ob eine Therapie begonnen wurde bzw. einen abschließenden Bericht, der natürlich den Fakt der Verschwiegenheit stark berücksichtigen kann.

Hutgrabner: Bei der Psychotherapie ist am Land einerseits die Versorgungsdichte ein Problem, andererseits auch der finanzielle Aspekt.

Aubell: Bezüglich der Psychotherapie ist die Versorgungssituation in der Stadt Linz sicher besser. Bei manchen Patienten gibt es einfach noch mentale Barrieren.

Haberfellner: Bezüglich Psychotherapie zwei Erfahrungswerte: Etwa die Hälfte der Patienten setzt meinen Hinweis, eine solche in Anspruch zu nehmen, in die Praxis um. Dabei fällt auf, dass die Rate bei jenen, die Antidepressiva nehmen, höher ist.

Bencic: Ich bin der Auffassung, dass die psychotherapeutische Versorgung gerade in Oberösterreich eigentlich sehr gut ist. Was mir abgeht, sind die präventiven Maßnahmen; die sozialen Faktoren, die zu Depressionen führen können, müssten stärker berücksichtigt werden. Deshalb sollte Gesundheitsförderung und Prävention auch in diesem Bereich eine größere Rolle spielen. Es gibt bereits zarte Ansätze für Gesundheitsförderung in der Allgemeinmedizin im Bereich des psychischen Befindens - diese sind sicher ausbaubar.

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