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Gesundheitspolitik 15. März 2006

Gruppenpraxen als Ladenhüter?

Seit dem Jahr 2002 sind in Oberösterreich vier Gruppenpraxis-Modelle vertraglich vereinbart. In den übrigen Bundesländern mahlen die Mühlen deutlich lang-samer, in manchen gar nicht.

An das Credo der amtierenden Regierung, den niedergelassenen Bereich zu stärken, will mittlerweile eigentlich niemand mehr so recht glauben. Auch der Österreichische Strukturplan Gesundheit 2006 (ÖSG) ruft in der Ärzteschaft eher Skepsis als Zuversicht hervor. Jedenfalls haben die gesundheitspolitischen Veränderungen der letzten Jahre mit dazu beigetragen, der Gründung von Gruppenpraxen mit größter Vorsicht zu begegnen. Das vor gut fünf Jahren beschlossene Gruppenpraxen-Gesetz hat die Versorgungslandschaft bis dato nicht gravierend verändert. Dieses Ergebnis brachte die ÄRZTE-WOCHE-Bilanz quer durch alle Bundesländer mit dem Fazit: Oberösterreich hat die Vorreiterrolle übernommen, im Westen herrscht Stillstand, der Süden macht Fortschritte, im Norden und Osten gibt’s mehr oder weniger unterschiedliche Möglichkeiten. Dass jedes Bundesland „sein eigenes Süppchen kocht“, hat seine Gründe. Es gibt keine Standardlösung, die alle Ärzte zufrieden stellen könnte, und die Gebietskrankenkassen haben ein gewichtiges Wörtchen mitzureden. Eigentlicher Knackpunkt ist der Einbau von Gruppenpraxen in das Vertragssystem und somit in den Stellenplan der einzelnen Bundesländer. Gruppenpraxen-Verträge sollten also genauso wie vorher als Einzelordinationsverträge ausgeschrieben und nach Vergaberichtlinien zugeteilt werden. Schließlich bestehen Vorbehalte bei Ärzten gegenüber der für Gruppenpraxen gewählten Rechtsform der Offenen Erwerbsgesellschaft (OEG). In dieser Konstellation haften alle Gesellschafter persönlich, sie muss ins Firmenbuch eingetragen werden und erhält einen eigenen Firmennamen. Deshalb will beispielsweise die Kärntner Ärztekammer noch Entscheidungen in Bezug auf die Ärzte-GmbH abwarten und erst dann mit der Kasse ihre Modellvorschläge verhandeln.
Nach fünf Jahren Verhandlungen – oder auch nicht – schaut die Situation für den einstigen Hoffnungsträger „Gruppenpraxis“ in den einzelnen Bundesländern jedenfalls teilweise ernüchternd aus.

Vorarlberg

Für Vorarlberg ist das Thema schnell besprochen. Solange es keinen Vertrag mit der Gebietskrankenkasse gibt, besteht laut Ärztekammer für Ärzte kein Anlass zur Gründung einer Gruppenpraxis – allein schon wegen der Haftungsprob-lematik der OEG. Nach Auskunft der Ärztekammer für Tirol ist das Thema Gruppenpraxis auch in diesem Bundesland nicht relevant. Als Kooperationsmodell von mehreren Kassenärzten macht die Gruppenpraxis in der Regel keinen Sinn. Die vorteilhaften Kooperationsziele, wie Kostenteilung, Erweiterung des Leistungsspektrums oder der Öffnungszeiten, wären in den ärztegesetzlich vorgesehenen Kooperationsformen Apparate- bzw. Ordinationsgemeinschaft und Gemeinschaftspraxis ohne die haftungsrechtlichen Problematiken einfacher umzusetzen. Dasselbe gilt für die Kooperation von Kassen- mit Wahlärzten. Das damit häufig angestrebte Ziel, nämlich die Übernahme von Kassenleistungen durch den Wahlarzt, ist auch in einer Gruppenpraxis nicht umsetzbar. Vom Vertretungsfall abgesehen, muss der Kassenarzt mit Einzelvertrag seine Kassenleistungen nach wie vor persönlich erbringen.

Tirol

Die Ärztekammer Tirol hat bei der Gebietskrankenkasse mehrfach den Wunsch nach Verhandlungen über einen Kassenvertrag für Gruppenpraxen deponiert, bislang allerdings ohne Erfolg oder Reaktion seitens der Kasse.

Kärnten

In Kärnten ist die Entwicklung eines eigenen Gruppenpraxen-Modells kammerintern sehr weit gediehen. Der dafür zuständige Ausschuss hat zwei Varianten fertig ausge-arbeitet. Es wird ein klassisches Modell der Gruppenpraxis sowie ein Modell der Nachfolgepraxis geben, das nicht die Gründung einer OEG voraussetzt. Die Ärztekammer für Kärnten will allerdings noch Entscheidungen in Bezug auf die Ärzte-GmbH abwarten, ehe sie Verhandlungen mit der Gebietskrankenkasse führt. Mit einer Entscheidung wird noch im Jahr 2006 gerechnet.

Steiermark

In der Steiermark ist theoretisch schon ein Gruppenpraxisvertrag vorhanden, der ziemlich genau dem Einzelvertrag nachempfunden ist. Er sieht beispielsweise keine Honorarabschläge vor. Derzeit ist jedoch lediglich ein Pilotprojekt in Beobachtung, das nach angemessener Zeit evaluiert werden soll. Allerdings hatten die Gesellschafter dieser Gruppenpraxis bereits be-stehende Einzelordinationen mit Vertrag in einem Ärztehaus am selben Ort, was eine untypische Situation darstellt.

Burgenland

Im Burgenland wird derzeit aktiv verhandelt. Man rechnet damit, noch heuer eine praktikable Regelung verabschieden zu können. Basis der Bemühungen sind die Verträge aus Oberösterreich, die österreichweit eine Vorreiterrolle gespielt haben. Inwieweit die teilweise unpopulären Vertragsbestandteile übernommen werden, muss noch ausverhandelt werden.

Niederösterreich

In Niederösterreich schaut es ähnlich aus wie im Westen. Gruppenpraxen gibt es de facto nicht, zumindest nicht im Kassenbereich. Interessant ist jedoch die erweiterte Vertretung, die im Jahr 2003 als Pilotprojekt ins Leben gerufen wurde; dieses Jahr sind 60 neue Projekte geplant. Diese Option war ursprünglich nur im Krankheitsfall möglich, allerdings geht es jetzt auch in die Richtung Altersaspekt oder sogar wirtschaftliche Notwendigkeit. Dadurch kann man sich über einen längeren Zeitraum ganz legal vertreten lassen.

Wien

Kommen wir zu Wien. Aufgrund der Vertragssituation sind drei Varianten vorgesehen. Der Gruppenpraxis-Gesamtvertrag sieht allerdings ausschließlich Gruppenpraxen fachgleicher Ärzte vor. In allen Fachgebieten können sich zwei Vertragsärzte als Gruppenpraxis zusammentun, indem sie das bei der Ärztekammer und der GKK anzeigen. Nach der Anzeige kann durch Ärztekammer und GKK Einspruch erhoben werden. Im Falle eines Einspruches entscheidet die Paritätische Schiedskommission. Die Anzeige erfolgt formfrei vor Gründung der eigentlichen OEG. Ist einmal eine Gruppenpraxis in Vertrag genommen, besteht kein Rechtsanspruch auf die Rückkehr in den Einzelvertrag. Nach dem Ausscheiden eines Gesellschafters ist von Ärztekammer, GKK und verbleibendem Gesellschafter zu entscheiden, ob die Stelle des zweiten Gesellschafters auszuschreiben ist. Findet sich nach Ausschreibung kein entsprechender Kandidat oder wird auf die Ausschreibung verzichtet, dann hat der verbleibende Gesellschafter das Recht auf Abschluss eines Einzelvertrages. Nach Ausschreibung einer Gruppenpraxis-Planstelle als zweite Variante können sich alle Ärztinnen und Ärzte als Team bewerben. Im Falle einer Zuschlagserteilung ist das Team verpflichtet, binnen sechs Monaten eine OEG zu gründen. Die Bewertung des Teams erfolgt nach den Reihungskriterien für Einzelpraxen (Punktesystem), wobei für jeden Bewerber im Team der Punktewert ermittelt wird und die Teams nach der Gesamtpunkteanzahl gereiht werden. Der dritte Fall betrifft die Umwandlung einer Vertragsarztpraxis in eine Vertragsgruppenpraxis. Der Vertragsarzt muss die Umwandlung seiner Planstelle in eine Gruppenpraxis-Planstelle beantragen. Nach erfolgter Ausschreibung können sich alle Vertragsärzte der ausgeschriebenen Fach-sparte bewerben (Reihung nach Punktesystem). Dabei werden der Erstgereihte und dessen Punkte-anzahl sowie all jene Bewerber ermittelt, die mindestens 80 Prozent der Punkteanzahl des Erstgereihten erreicht haben. Alle so ermittelten Bewerber werden dem Vertragsarzt bekannt gegeben. Will dieser mit einem der Bewerber eine Gruppenpraxis gründen, so wird diese von der Gebietskrankenkasse als Vertragsgruppenpraxis in Vertrag genommen. Kommt es zu keiner Einigung, ist eine neuerliche Ausschreibung mittels Antrag nach Ablauf eines vollen Kalenderjahres möglich. Da für die Gründung einer Gruppenpraxis nach dem geschilderten zweiten und dritten Modell eine entsprechende Planstelle frei sein muss, wurde eine so genannte Strukturreserve geschaffen. Diese kommt zum Tragen, wenn bei einer freiwilligen Rücklegung des Kassenvertrages oder bei Tod eines Vertragsarztes individuell geprüft wird, ob diese Stelle unbedingt versorgungsnotwendig ist. Stellt man fest, dass diese Stelle aus versorgungspolitischen Gründen nicht nachbesetzt werden muss, bezahlt die GKK dem rücklegungswilligen Arzt oder den Erben eine Niederlegungsprämie. Die Stelle wandert dann in den Topf der Strukturreserve und kann für die Gründung einer Gruppenpraxis verwendet werden. Die Gestaltung des OEG-Vertrages wird von Ärztekammer und Gebietskrankenkasse nicht überprüft. Nur die ärzterechtlich normierten Eckpunkte sind zu beachten. Bei Ausscheiden eines Gesellschafters aus der Gruppenpraxis ist Einvernehmen mit Ärztekammer und GKK über die allfällige Ausschreibung zu finden. Der Gesamtvertrag für Gruppenpraxen in Wien ist ein ganz „normaler“ Gesamtvertrag, der dieselben Einigungsregelungen wie für Einzelpraxen enthält. Gruppenpraxen haben gleiche Honorartarife wie Einzelpraxen.

Oberösterreich

Oberösterreich hat nach der Ärztegesetznovelle 2001 als erstes Bundesland bereits ab Herbst 2002 Vertragsgruppenpraxen ermöglicht. Insgesamt stehen vier Modelle zur Auswahl. Nach Beendigung des Partner­auswahlverfahrens müssen die Gesellschafter einen Gesellschaftsvertrag abschließen. Mindestens vier Wochen vor der beabsichtigten Tätigkeitsaufnahme ist sowohl der Gesellschaftsvertrag als auch ein Firmenbuchauszug über die eingetragene OEG der Ärztekammer und der Gebietskrankenkasse zur Prüfung vorzulegen. Erst nach positiver Beurteilung wird mit dem folgenden Quartalsersten ein Einzelvertrag mit der Gruppenpraxis abgeschlossen. Bei der Auswahl der Ärzte wird die gleiche Punkteliste angewendet wie bei der Vergabe eines Einzelvertrages. Beim „Zusammenlegungsmodell“ schließen sich zwei bestehende Vertragsarztstellen zu einer Vertragsgruppenpraxis zusammen. Nachdem bereits Einzelverträge bestehen, entfällt hier ein Auswahlverfahren. Bei diesem Modell können die Gesellschafter die Beteiligungsverhältnisse ohne Zustimmung von Kammer und Kasse selbst wählen. Für eine „Zusammenlegung“ gelten zahlreiche Auflagen in Zusammenhang mit Öffnungszeiten, die Abrechnung erfolgt nach der für Einzelordinationen geltenden Honorarordnung, allerdings mit einem Honorarabzug – jeweils vom Umsatz – von 8,5 Prozent bei Allgemeinmedizinern sowie 9,5 Prozent bei Facharzt-Gruppenpraxen. Die Begründung für diese Einnahmenkürzung sehen die Vertragspartner im Kosteneinsparungspotenzial einer Gruppenpraxis. Wenn in einem Versorgungsgebiet ein Zusatzbedarf für eine Kassenstelle im Ausmaß zwischen 0,3 bis 0,7 Stellen besteht, kann eine bestehende volle Kassenpraxis für einen bestimmten Zeit-raum um das so genannte „Bruchstellenausmaß“ erweitert und als Gruppenpraxis geführt werden. Der Einzelvertrag ruht während der Dauer der Gruppenpraxis. Dem hinzukommenden „Juniorpartner“ muss der Kassenvertragsarzt einen Gesellschaftsanteil von mindestens 30 Prozent zukommen lassen. Der „Junior“ ist aus den vier bestgereihten Bewerbern auszuwählen. Wenn sich der Ehepartner bewirbt, kann dieser auch gewählt werden, wenn er nicht unter den ersten vier gereiht ist. Der wirtschaftliche Erfolg und der Anteil an der Gesellschaft sind im Ausmaß des vereinbarten Arbeitsanteiles zu gewähren. Die Bewertung der Praxis wurde von Kammer und Kasse geregelt. Der sich danach ergebende Wert darf keinesfalls überschritten werden. Für die Honorierung gilt das gleiche wie beim ersten Modell. Wird jedoch die über die für die Bruchstelle errechnete Patientenzahl überschritten, erfolgt für darüber hinausgehende Behandlungsfälle ein Abzug vom Gesamthonorar mit dem individuellen Durchschnittsfallwert. Das „Job-Sharing-Modell“ als dritte Variante in Oberösterreich findet Anwendung, wenn ein Kassenstelleninhaber seine Vertragsarztstelle mit einem anderen Arzt teilen möchte. Der abzugebende Mindestanteil beträgt 30 Prozent und muss, wie auch die Ergebnisverteilung, der tatsächlichen Arbeitsverteilung entsprechen. Die Bewertung der Praxis wurde von Kammer und Kasse geregelt und umfasst eine Ablöse von Substanz- und Firmenwert. Die Bewertungsvorschriften stellen Obergrenzen dar und dürfen keinesfalls überschritten werden. Die Gruppenpraxis nach Modell drei unterliegt keiner erweiterten Öffnungszeitenverpflichtung; sie darf jedoch maximal sieben Wochen pro Jahr geschlossen sein. Die Honorierung erfolgt wie bei einer Einzelstelle, Honorarabzüge wie bei den Modellen eins und zwei werden nicht vorgenommen. Diese Gruppenpraxis ist aber mit der Patientenzahl der vorangehenden Einzelordination begrenzt. Beim „Nachfolge-Modell“ kann ein Kassenarzt auf begrenzte Dauer seine Praxis mit einem Juniorpartner als Gruppenpraxis führen. Ziel ist die Übergabe der Praxis an den Juniorpartner nach Ablauf der vereinbarten Zeit. Dieses Modell kann für die Dauer zwischen drei und 36 Monaten abgeschlossen werden. Der Seniorpartner muss gleichzeitig mit seinem Antrag auf Gruppenpraxis seinen Einzelvertrag kündigen und zustimmen, dass dieser während der Dauer der Gruppenpraxis ruht. Mit dem Erstgereihten muss der Seniorpartner eine OEG gründen. Nur bei schwerwiegenden Gründen kann der Erstgereihte abgelehnt werden. Gründet der Seniorpartner keine Gruppenpraxis, verliert er für immer diese Möglichkeit. Die Fortführung als Einzelpraxis wie bisher ist möglich. Der Juniorpartner hat dem Seniorpartner eine nach dem fix vorgegebenen Bewertungsschema berechnete Ablöse zu bezahlen. Der abzulösende Substanzwert wird zum Zeitpunkt der Beendigung der Gruppenpraxis berechnet. Die Gesellschafter der „Nachfolgepraxis“ müssen jeweils 50 Prozent der in der Gruppenpraxis anfallenden Arbeit übernehmen. Der Juniorpartner erhält dabei mindestens zehn Prozent des Kassenumsatzes bei Allgemeinpraxen, 12 Prozent beim Facharzt. Der Seniorpartner bekommt eine Subvention von rund 23.000 Euro pro Jahr, die bei kürzerer Dauer der Gruppenpraxis aliquotiert wird.

Salzburg

In Salzburg sind die Fronten im Hinblick auf „echte“ Gruppenpraxen derzeit verhärtet. Konstruktive Gespräche sind nicht möglich, offenbar wird auch der Bedarf sowie die Möglichkeit der Ausweitung des Stellenplanes als sehr gering eingeschätzt. Im Bereich Übergabe- und Jobsharing-Praxis tut sich jedoch einiges, allerdings abseits der Gruppenpraxen-Regelung und somit ohne verpflichtende OEG. Seit Oktober 2005 gibt es einen Vertrag für Praxisübergabe im Rahmen der Einzelverträge. Es handelt sich um einen „normalen“ Kassenvertrag, der in der Übergabezeit von maximal drei Jahren von zwei Ärzten erfüllt wird. Der alte Vertragsinhaber „gleitet“ somit in die Pension, der Vertrag geht automatisch auf den Nach-folger über. Die Auswahl erfolgt streng nach Reihungsliste mit Vetorecht, der Übergeber darf maximal 65 Jahre alt sein (Ausnahme: Übergangsfrist bis Ende 2007). Auch bei der Jobsharing-Praxis konnte bereits eine Einigung erzielt werden. Man erwartet den Abschluss noch heuer. Es ist damit gelungen, eine Art „karenzähnliche“ Lösung zu erzielen, die beispielsweise für die ersten Jahre einer Mutter- oder Vaterschaft interessant sein könnte. Für diese Praxisform, die als Pilotprojekt auf fünf Jahre beschränkt wurde, ist eine Begrenzung des Honorarvolumens vorgesehen.

 

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