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Gesundheitspolitik 29. November 2005

Opiate auf Rezept: Quo vadis?

Etwa 27 Prozent jener opiatabhängigen Personen, die nach ärztlicher Meinung eine Therapie benötigen, werden vom Substitutionsprogramm erfasst. Eine derart hohe Zahl wäre mit anderen Konzepten, insbesondere Abstinenztherapien, nicht zu erreichen, sind Fachkundige überzeugt.

In Österreich wird die Zahl der von illegalen Drogen Abhängigen auf 20.000 bis 25.000 geschätzt. Süchtige sind schwer chronisch Kranke, die Therapie und Hilfe statt soziale Ausgrenzung oder Strafe benötigen. „Primäres Ziel der Therapie ist nicht Abstinenz, sondern die Verhinderung von weiteren sozialen und gesundheitlichen Schäden“, betonte Prof. Dr. Alfred Springer, Leiter des Ludwig Boltzmann-Instituts für Suchtforschung am Anton-Proksch-Institut, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Es gehe darum, die soziale Integration dieser Patienten zu erhalten bzw. wieder zu erreichen. Damit solle verhindert werden, dass sie in den Teufelskreis von sozialer Ausgrenzung, kriminellem Verhalten, Gefängnis und sozialer Perspektivlosigkeit geraten und vor allem durch die intravenöse Verabreichung illegaler Drogen schwere gesundheitliche Schäden (HIV, Hepatitis) erleiden.

Die Zahl der in Substitutionstherapie ste-henden Patienten nimmt ständig zu. Hat dies auch mit einer Zugangserleichterung zu tun?
Springer: Der Zugang wurde aufgrund des Erfolges internationaler Vorgaben erleichtert. Frühere, auch im Substitutionserlass formulierte Vorgaben, dass diese Therapieform vorwiegend für langjährig Abhängige und HIV-Positive bestimmt ist, werden kaum mehr beachtet.

Können Sie einen kurzen Überblick über die Therapieangebote geben?
Springer: Um möglichst viele Drogenabhängige anzusprechen, müssen wir grundsätzlich eine sehr breite therapeutische Palette anbieten. Diese reicht von der bloßen Suchtbegleitung bis zur völligen Abstinenz. Die völlige Drogenfreiheit wird in Langzeittherapie-Einrichtungen, wie dem Grünen Kreis bei Wien oder der Drogen-Station des Anton-Proksch-Institutes, angestrebt. Allerdings werden immer wieder Schätzungen durchgeführt, wonach von solchen Angeboten nur etwa fünf Prozent der Szene erfasst werden. Ein Mittelkonzept versucht, das Drogen konsumierende Verhalten zumindest auf ein weniger selbstschädigendes Niveau zu bringen und in eine Substitutionsbehandlung überzuleiten. Ein dritter Weg beginnt prinzipiell gleich mit einer Substitutionsbehandlung. Schließlich gibt es noch die Sucht begleitende Betreuung in niederschwelligen Einrichtungen, in Wien z.B. im Ganslwirt. Dabei werden Personen in ihrer Sucht begleitet, die zu instabil sind, um sich regelmäßig bei einer therapeutischen Einrichtung eine Droge abzuholen. Man versucht damit vor allem, diesen Personen medizinische Versorgung anzubieten und sie sozial integriert zu erhalten, nimmt aber keinen Einfluss auf ihr Drogenkonsumverhalten.

Welche Substanzen werden zur Substitution angeboten?
Springer: Die wichtigsten sind Methadon, retardierte Morphine und Buprenorphin. Bis vor etwa zwei Jahren wurde vor allem Methadon verschrieben. Seither kam es zu einer Umkehr, so dass mittlerweile mehr retardierte Morphine als Methadon verordnet werden. Der Anteil von Buprenorphin liegt gleich bleibend bei ca. 12 Prozent.

Welche Vor- und Nachteile haben die einzelnen Substanzen?
Springer: Die Vorteile von Methadon liegen vor allem in der langen Wirkdauer und der guten Kontrollierbarkeit hinsichtlich der Abgabe, weil es magistraliter in Sirupform zubereitet und täglich in der Apotheke eingenommen wird. Außerdem lässt sich bei Methadon leicht im Harn-Schnelltest kontrollieren, ob zusätzlich noch andere Opiate konsumiert wurden. Diese Kontrolle ist bei retardierten Morphinen nicht möglich, da sie dieselben Abbauprodukte bilden wie andere Opiate. Die Wirkdauer der retardierten Morphine ist ähnlich lang wie von Methadon. Allerdings ist die Abgabe der retardierten Morphine in Tabletten- oder Kapselform weniger leicht kontrollierbar. So sollen diese Substanzen häufiger auf dem Schwarzmarkt auftauchen als etwa Methadon. Allerdings hat bisher keine Untersuchung nachgewiesen, woher die Morphintabletten auf dem Schwarzmarkt tatsächlich stammen.
Buprenorphin hat in Österreich einen geringeren Schwarzmarktwert, stellt aber in anderen Ländern wie Frankreich, der Schweiz oder in Skandinavien auch ein Schwarzmarktproblem dar. Die Abgabe von Buprenorphin ist relativ einfach, die Abgrenzung von anderen Drogen in Harnkontrollen leichter möglich. Buprenorphin eignet sich vor allem für Personen, die keinen dämpfenden Effekt von dieser Substanz erwarten, sondern eher klar sein wollen.

Warum verschreibt man eigentlich retardierte Morphine trotz der befürchteten Probleme?
Springer: Weil retardierte Morphine zu einer sehr hohen Patientenzufriedenheit und damit Therapietreue führen. Um die Substitutionstherapie mit all ihren sozialen und gesundheitlichen Vorteilen für möglichst viele Opiatsüchtige attraktiv zu erhalten, ist es notwendig, mehrere Substanzen anbieten zu können. Bei allen Substanzen kann es bei längerer Einnahme zu Nebenwirkungen kommen, die man bei manchen Patienten durch einen Substanzwechsel offenbar besser unter Kontrolle bringt. So klagen Methadon-Patienten häufig über Gewichtszunahme, Schwitzen und andere vegetative Symptome sowie starken Abfall der Libido. Außerdem ist Methadon eine relativ toxische Substanz, weil es besonders bei Leberschäden zu einer Anhäufung von toxischen Abbaustoffen kommt. Daraus hat sich die Umstellung auf retardierte Morphine ergeben.

Ist es tatsächlich notwendig, die Erstein-stellung grundsätzlich mit Methadon durchzuführen oder könnte man dazu alle drei Substanzgruppen nehmen?
Springer: Das ist auch unter Experten eine Streitfrage geworden. Im Substitutionserlass wurde Methadon als Substanz erster Wahl genannt. Allerdings stammt der Erlass aus einer Zeit, zu der keine anderen Substanzen auf dem Markt waren. In der Zwischenzeit gibt es mehr Befürworter einer primären Buprenorphin-Einstellung, vor allem in den USA, aber auch in Frankreich. Andere, ebenfalls sehr erfahrene Kollegen meinen, dass sehr wohl auch retardierte Morphine für die primäre Einstellung in Frage kommen.

Wie ist Ihre persönliche Meinung dazu und welche Maßnahmen sollten gesetzt werden, um den Stellenwert der Substitutionstherapie noch weiter zu verbessern?
Springer: Grundsätzlich ist es wichtig, ein breites Therapieangebot offerieren zu können und nicht an sich gute Substanzen auszuschließen, nur weil sie möglicherweise missbräuchlich verwendet werden können. Es ist aber sicher richtig und wichtig, die Abgabe- und Mitnahmeregelungen zu verschärfen und die Qualifizierung der behandelnden Ärzte zu verbessern. Eine internationale Forderung ist, die Programme auszubauen, um möglichst viele Klienten anzuziehen und zu halten. Allerdings gibt es keine einhellige Meinung darüber, welche Substanzen herangezogen werden können und welche nicht. In manchen Ländern laufen Heroin-Programme, weil man sieht, dass manche Patienten dies brauchen.
Der österreichische Weg mit der Möglichkeit, retardierte Morphine verschreiben zu dürfen, ist ein guter Mittelweg. Es hat sich gezeigt, dass dadurch der Bedarf an Heroinprogrammen von der Substanz her reduziert wird, allerdings nicht von der Verabreichungsform her. Da es sich auch um ein orales Angebot handelt, wird damit jene Gruppe von Süchtigen, die unbedingt spritzen wollen, nicht erfasst. Da diese Personen nicht medizinisch aufgefangen werden können, besorgen sie sich ihre Substanzen auf dem Schwarzmarkt, um sie sich zu injizieren. Es wäre daher zu überlegen, ob man für diese Gruppe als zusätzliches Angebot medizinisch überwachte Injektionsräume schaffen sollte. Andere Länder, etwa Deutschland, haben damit vor allem in medizinisch-hygienischer Sicht Erfolge erzielt und die Zahl der Drogentoten senken können. Da sich die Suchtgiftgewohnheiten ändern, wird man auch die Maßnahmen ändern müssen. Wenn z.B. der Kokainkonsum weiter steigt, werden wir andere Einrichtungen benötigen, wie es sie derzeit bei den vorwiegend Opiatabhängigen gibt. Zu beobachten ist eine deutliche Zunahme der Mischabhängigen, wobei Kokain eine immer größere Rolle spielt. Für diese Klientel kommen Langzeitabstinenzangebote nicht in Frage. Diese Therapieform eignet sich nur für reine Opiatabhängigkeit, nicht aber für Kokain- oder Ecstacy-Abhängigkeit.

Ist die Zahl der „direkt Drogen bezogenen“ Todesfälle ein guter Indikator, um die Qualität einer Drogentherapie zu bewerten?
Springer: Nein, das wird auch international bestätigt. Schwankungen können von einer Unzahl von Ursachen hervorgerufen werden. Vor allem aber gibt es über die Drogentoten bedauerlicherweise keine oder nur sehr späte und dürftige Informationen aus dem Gesundheitsministerium. Ein großes Problem ist auch, dass immer weniger Obduktionen vorgenommen werden, obwohl es sich doch eigentlich um Todesfälle unter ungeklärten Umständen handelt und Fremdverschulden ausgeschlossen werden müsste.

Ist das Wiener Modell, bei dem ein Großteil der Substitutionstherapie von den niedergelassenen Allgemeinmedizinern getragen wird, gut?
Springer: Es ist grundsätzlich sehr gut, aber die Qualifizierung sollte verbessert werden und eine Verschärfung der Abgabekriterien erfolgen. Es wird die Meinung vertreten, dass auch die Position der Amtsärzte gestärkt werden sollte. Außerdem wäre es vielleicht besser, in der Substitution von Personen unter 18 Jahren in Hinkunft stärker mit Jugendpsychiatern zusammen zu arbeiten – nicht, wenn es sich um Notfälle oder um eine lebensrettende Maßnahme handelt, da ist jedes Mittel recht. Aber wenn ein längeres Programm geplant ist, so sollte ein umfassendes Behandlungskonzept gemeinsam mit Fachleuten erarbeitet werden, die sich mit den Problemen des Jugendalters und der Arbeit mit Jugendlichen auskennen.

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 24/2005

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