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Prim. Dr. Christa Rados
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Prof. Dr. DDr. Ulrich H. J. Körtner
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Gesundheitspolitik 8. September 2017

Komm, trockener Tod

Sterbefasten. Dieser etwas beschönigende Trend macht seit einigen Jahren die Runde und wird von Medizinern nicht gern gehört. Was aber nichts daran ändert, dass sein Gegenteil, Zwangsernährung, ebenso umstritten ist.

Dass Menschen am Lebensende auf Nahrung und Flüssigkeit verzichten, ist in Spitälern, Pflegeheimen, Hospizen oder daheim ein häufiges Phänomen. In einer großen, 2009 publizierten Studie in den Niederlanden wurde berechnet, dass 2,1 Prozent der Todesfälle pro Jahr durch einen freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken erfolgen. Der Tod wurde von den betroffenen Angehörigen als würdevoll erlebt. Ebenso berichtet eine viel zitierte Publikation im New England Journal of Medicine bereits 2003, dass der Tod, durch diese Form der autonomen Entscheidung, die Sterbephase zu verkürzen, vom betreuenden Pflegepersonal als gut und friedlich bezeichnet wurde (Jacobs, S.: Death by voluntary dehydration –what the caregivers say, DOI: 10.1056/NEJMp038115).

Der Begriff „Sterbefasten“ ist trotzdem umstritten. Das hängt damit zusammen, dass sich nicht nur Terminalpatienten, sondern auch Menschen, die noch länger leben könnten, mitunter für den Verzicht auf Essen und Trinken entscheiden. Es lässt sich also das Sterbefasten von der Absicht her nicht immer klar gegen einen Suizid abgrenzen. Konkrete Zahlen dazu fehlen. Experten zufolge ist das Interesse an der Methode der natürlichen Lebensbeendigung aber merklich gestiegen. Aus ethisch-rechtlicher Sicht stellen sich die Fragen: Muss man diese Menschen vor sich selbst schützen? Ist es mit dem ärztlichen Ethos zu vereinbaren, sie beim langsamen Sterben zu begleiten? Denn: Das Sterbefasten dauert oft lange und ist nicht frei von Leiden, selbst „natürliches“ Verdursten kann grausam sein. Die Meinungen dazu sind gespalten. Einig sind sich die Experten, dass sich durch verbesserte palliativmedizinische Angebote bestehende Todeswünsche teils relativieren ließen.

 

Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht sinnvoll

„Das Lebensende zeichnet sich oft durch verminderten Wunsch und geringeres Bedürfnis nach Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme aus. Hier ist ein fließender Übergang zwischen einer physiologischen Situation und einer willentlichen Entscheidung zu sehen. Jedoch gibt es auch Personen mit einer schweren Erkrankung, die freiwillig beschließen, auf Nahrung und Flüssigkeitsaufnahme zu verzichten und damit früher sterben. Gründe für diese Entscheidung können einerseits sein, dass sich diese Patienten in einer Situation des unerträglichen Leides auf Grund ihrer Krankheit befinden, andererseits ist dies auch als autonome Entscheidung eines kompetenten Menschen zu werten, die Zeit bis zum Tode zu verkürzen. Einer der Gründe für eine derartige Entscheidung kann auch sein, dass Patienten damit medizinische Interventionen ohne Nutzen oder mit einer höheren Belastung als dem eventuellen Nutzen am Lebensende vermeiden wollen. Ganz bedeutsam ist es für diese Menschen, die Kontrolle über Zeit, Art und Weise ihres Todes zu haben.

Hier geht es nicht nur um künstliche Ernährung oder Flüssigkeitsgabe, die einer medizinischen Indikation bedürfen, sondern auch um oral zugeführte Nahrungsaufnahme. Für die handelnden Menschen kann dies vor allem dann wichtig sein, wenn andere Möglichkeiten rechtlich nicht gegeben sind, oder sich auf Grund ihrer religiösen oder weltanschaulichen Überzeugungen verbieten. Jedenfalls muss diesen Patienten eine adäquate palliativmedizinische Betreuung, „comfort care“, gegeben werden. Viele der am Ende ihres Lebens stehenden schwer kranken Patienten wählen diese Art zu sterben, wenn ihnen Symptomlinderung, Fürsorge und Zuwendung als wesentliches Ziel der Betreuung gegeben und damit weiteres Leiden vermindert wird. In derartigen Situationen ist eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht von großem Nutzen. Hierin können die Patienten für den Fall einer Bewusstseinstrübung festlegen, dass sie diese Form des Verzichts bewusst gewählt haben. Genauso wie sie auch auf die Einnahme von Antibiotika verzichten oder eine invasive Beatmung ablehnen können. Natürlich sollten auch die Familienangehörigen informiert sein. Ernährung gegen den Willen des einwilligungsfähigen bzw. urteilsfähigen Patienten (,Zwangsernährung’) ist unzulässig.“

Dr. Christiane Druml, UNESCO Lehrstuhl für Bioethik (MUW), Vorsitzende der Bioethikkommission beim Bundeskanzleramt

Der Ausdruck „Sterbefasten“ ist verharmlosend

„Die ÖGPP vertritt zum Thema Sterbe- und Suizidhilfe eine klare Position, die in einem kürzlich veröffentlichten Positionspapier verankert wurde. Wir sehen die Umsetzung von Sterbewünschen grundsätzlich nicht als ärztliche Aufgabe und lehnen daher eine Änderung des § 77 und des § 78 StGB (,Tötung auf Verlangen’, ,Mitwirkung am Selbstmord’) ab. Im Diskurs um das Thema der Sterbehilfe wird aus Sicht der Psychiatrie häufig ausgeblendet, dass es sich bei Todeswünschen in der Regel um keine konstante Größe, sondern um ein unmittelbar vom psychischen Zustand der Betroffenen abhängendes fluktuierend- prozesshaftes Geschehen handelt.

Der problematische Terminus ,Sterbefasten’ bezieht sich auf die Suizidmethode des bewussten Verhungerns und Verdurstens, eine Methode die im Einzelfall sehr qualvoll verlaufen kann. Anzumerken ist auch der in diesem Zusammenhang fehlgeleitete Gebrauch des Begriffes ,Fasten’, das üblicherweise nicht mit der Intention des Todes durch Verhungern, sondern aus gesundheitlichen Überlegungen (,Heilfasten’) oder aus spirituellen bzw. religiösen Gründen befristet durchgeführt wird. Die ÖGPP lehnt den Ausdruck ,Sterbefasten’ daher als irreführend und verharmlosend ab.

Psychiater sind durchaus vertraut mit Nahrungsverweigerung, die in der klinischen Praxis im Zusammenhang mit Psychosen oder schweren wahnhaften Depressionen vorkommt. Oft ist damit der Wunsch nach Beendigung des Lebens verbunden. Derartige schwere Krankheitsbilder sind glücklicherweise meist gut behandelbar, sodass sich Betroffene oft schon nach kurzer Zeit erholen. Sollten in diesen Fällen Zwangsmaßnahmen erforderlich sein, so sind diese befristet, in der Regel von sehr kurzer Dauer, und nur im Rahmen des Unterbringungsgesetzes unter strenger Kontrolle von Gericht und Patientenanwaltschaft zulässig. Bei körperlich schwerkranken Personen basieren Todeswünsche auf den Ängsten vor unerträglichen Schmerzen, dem Tod durch Ersticken oder der Angst, anderen zur Last zu fallen. Dies gilt auch für den Wunsch, den Tod durch Verhungern oder Verdursten herbeizuführen. Auch hier kann die Unterstützung des Todeswunsches keinesfalls die Lösung sein, es bedarf einer Optimierung der palliativmedizinischen Versorgung, einer Intensivierung der ärztlichen, pflegerischen und psychotherapeutischen Behandlung und Betreuung.“

Prim. Dr. Christa Rados, Präsidentin Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (ÖGPP)

Als Alternative käme nur Zwangsernährung in Frage

„In Österreich ist nicht nur die Tötung auf Verlangen, sondern auch die Beihilfe zum Suizid verboten. Als Ausweg für Sterbewillige bietet sich das Sterbefasten an, also der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit. Das Interesse an dieser seit der Antike bekannten Methode der natürlichen Lebensbeendigung ist merklich gestiegen. Palliativmedizinische Fachgesellschaften, die dem assistierten Suizid kritisch oder ablehnend gegenüberstehen, halten das Sterbefasten grundsätzlich für akzeptabel, vorausgesetzt man kann von einer freiverantwortlichen und wohlerwogenen Entscheidung ausgehen und eine psychische Erkrankung, eine depressive Störung oder eine Persönlichkeitsstörung ausschließen. Auch eine fortschreitende Demenz, die oft mit Problemen bei der Nahrungsaufnahme verbunden ist, verlangt nach einer gesonderten Beurteilung. Rechtlich und ethisch ist freilich umstritten, ob es sich beim Sterbefasten um eine Form des Suizids handelt, sodass die medizinische oder pflegerische Begleitung des Sterbewilligen als Suizidbeihilfe einzustufen wäre. Im Einzelfall kann tatsächlich eine ausdrückliche Suizidabsicht vorliegen. Es kann sich aber auch um das Einverständnis des Patienten mit dem natürlicherweise herannahenden Lebensende handeln. Dieses Motiv kann mit einer gläubigen Einstellung zu Leben und Sterben verbunden sein. Ich halte das Sterbefasten auch theologisch für vertretbar.

Nicht immer wird sich das Sterbefasten von der Absicht her klar gegen einen Suizid abgrenzen lassen. Dennoch besteht aus meiner Sicht ein ethisch relevanter Unterschied. Beim Sterbefasten kann nur der Betroffene selbst handeln, und seine Entscheidung bleibt reversibel. Auch ist die Dauer des Sterbens ungewiss, so dass dem Unverfügbaren – religiös gesprochen: dem Willen Gottes – Raum gelassen bleibt. Unabhängig vom Motiv des Sterbewilligen halte ich die palliativmedizinische und pflegerische Begleitung nicht nur für rechtlich zulässig, sondern auch für ethisch geboten, damit der Sterbeprozess friedlich und möglichst schmerz- und angstfrei verläuft. Als Alternative käme nur eine Zwangsernährung in Frage, die ethisch und rechtlich als schwerer Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, als Freiheitsberaubung und unerlaubte eigenmächtige Heilbehandlung abzulehnen ist.“

Prof. Dr. DDr. Ulrich H. J. Körtner, evangelischer Theologe und Medizinethiker, Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien

Isabella Csokai , Ärzte Woche 37/2017

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