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Prof. Dr. Heinrich Klech
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Dr. Harald Mayer
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Gesundheitspolitik 6. Juni 2017

Nichts ist so alt wie die Studie von gestern

Lebenslang lernen. War ein guter Allgemeinmediziner einst an seiner Erfahrung zu erkennen, ist heute die Verpflichtung zur ständigen Weiterbildung das Kennzeichen moderner Ärzte. An der Kooperation mit der Industrie führt kein Weg vorbei.

Ärzte stehen in einem Spannungsfeld, das vom Nutzen für den Patienten, der ärztlichen Kunst und der Herausforderung, mit der Wissensexplosion umzugehen, geprägt ist. Laut Cochrane, einer der größten Datenbanken zu gesundheitsrelevanten Themen, ist die Hälfte des erworbenen Wissens in der Medizin nach fünf Jahren veraltet.

Wissen ist allgegenwärtig, mächtig und gleichzeitig inflationär und wertlos. Die Nachfrage oder Brauchbarkeit von Wissen wird immer geringer, die sogenannte „Halbwertszeit“ nimmt rasant ab. Erfahrung und „altes“ Wissen geraten rasch in Vergessenheit, bei gleichzeitiger Wissensexplosion. Wenn sich das medizinische Wissen alle vier Jahre verdoppelt, hat sich vom Beginn des Studiums an somit das Wissen um mehr als das 500-Fache vervielfacht.

Die Wissensvermehrung erfordert jedenfalls, dass Ärzte berufslebenslang lernen: Das beginnt bei der Qualität der Ausbildung und setzt sich über die gesamte Zeit der Arztkarriere fort. Insgesamt umfasst die Lernkarriere einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren. Dazu gehört kognitives Wissen ebenso wie technische Prozeduren, aber auch Know-how, das zur Persönlichkeitsentwicklung eines Arztes notwendig ist.

Die Fortbildung ist einem hohen Qualitätsmandat unterstellt, das von Veranstaltern, den Ärztekammern und den Fachgesellschaften wahrgenommen wird. Medizinische Fortbildung wird hierzulande zum überwiegenden Teil von der Pharmaindustrie organisiert oder durch diese unterstützt. Das bringt Interessenkonflikte mit sich, über die offen diskutiert werden muss, für die es neue Kooperationen zwischen Industrie und Ärzten braucht. Ein erster Schritt: Ärzteschaft und Pharma haben Ethik-Kodizes herausgegeben.

 

Die Fortbildung muss praxisrelevant sein

Die Allgemeinmedizin wurde in den vergangenen Jahrzehnten wie alle Bereiche der Medizin einem deutlichen Wandel unterzogen. Früher war der Allgemeinmediziner der Grundversorger, der vom Zähneziehen bis zum Kinderkriegen alles gemacht hat, der das einmal Gelernte konsequent umsetzte. Fortbildung war nicht so wichtig, Erfahrung zählte. In der rasant sich entwickelnden Medizin von heute, im Qualitätsanspruch, in der wissenschaftlichen Entwicklung hat sich auch die Rolle der Allgemeinmedizin deutlich verändert. Sie muss nicht mehr die ganze Palette der Medizin abdecken. Wir sind trotzdem Grundversorger geblieben. Wir sehen unsere Rolle an der Seite des Patienten als Generalisten, der in der Zeit der Spezialisierung die Befunde im Gesamtkontext sieht, der den Patienten in seiner gesamten bio-psychosozialen Situation beurteilt und der ihn durch das Gesundheitssystem führt. Es gibt in Österreich die Therapiefreiheit des Arztes. Diese Therapiefreiheit wird eingeschränkt, da jeder Arzt zur Qualitätssicherung verpflichtet ist. Das bedeutet, er muss sich an bestehende Leitlinien halten oder, wenn er davon abweicht, begründen können, wieso er davon abweicht.

Eine gute Allgemeinmedizin hat die Aufgabe, die Patienten sowohl vor Über- als auch vor Unterversorgung zu schützen. Dafür braucht es Kompetenz. Kompetenz kann nur durch ständige Fort- und Weiterbildung und durch Selbstreflexion erworben werden. Der Fortbildungsaufwand für eine normale Praxis liegt zwischen einer halben und einer Stunde täglich und muss gerade in der Allgemeinmedizin praxisrelevant sein. Fortbildung für Allgemeinmediziner muss genau auf die Anforderungen der Praxis abgestimmt sein, sowohl bei der Themenauswahl als auch bei der Zusammenstellung der Inhalte. Derzeit erarbeiten wir im Rahmen der DFP eine zehnteilige Serie von schriftlichen Fortbildungsmodulen. Im ersten Schritt wurden dazu 20 Themen von der ÖGAM vorgeschlagen, aus denen sich über 400 Ärzte die zehn Themen mit der höchsten Praxisrelevanz ausgesucht haben. Die so entstandenen Inhalte werden jetzt über Printpublikationen, über eine eigene App – die PUNKTE: on – sowie über eine Vielzahl digitaler Kanäle an die Ärzte gebracht. Das verstehen wir unter moderner, praxisnaher, effizienter Fortbildung.

In der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin gibt es klare Regeln zur Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie. Diese werden im Moment nachgeschärft, um Transparenz und Unabhängigkeit zu gewährleisten. Die ÖGAM als Gesellschaft ist und wird auch in Zukunft nicht von der Pharmaindustrie unterstützt. Es soll aber die Möglichkeit geschaffen werden, für Fortbildungen und Publikationen in aller Transparenz auf einen „unconditional grant“ zurückzugreifen, der nicht im Nahbereich der ÖGAM ist.

Dr. Christoph Dachs, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin

Wir richten uns nach einer Qualitäts-Charta

Qualitätsgesicherte Ausbildung besteht nicht darin, dass Formulare ausgefüllt werden, sondern dass ein laufendes Qualitätsmanagement in der Umsetzung sichergestellt wird. Seit dem Jahr 2000 ist die Vienna School of Clinical Research, Public Health and Medical Education (VSCR) der höchsten qualitativen Fortbildung von Ärzten und medizinischem Fachpersonal im Gesundheitswesen gewidmet. Die Kongresse, Workshops und Seminare sind das Ergebnis der langjährigen Erfahrung aller Mitglieder des VSCR-Advisory Boards im Bereich medizinischer Fortbildung und Ausbildung. Als unabhängige Non-Profit-Organisation steht die VSCR für unbeeinflussten und modernsten Wissenstransfer auf evidenzbasierter Basis. Wir richten uns nach einer Qualitäts-Charta, in der eine kontinuierliche Qualitätskontrolle aller Veranstaltungen verpflichtend festgeschrieben ist. Ein wichtiges Element darin ist die Erfassung der Lernziele im unmittelbaren Anschluss an ein Modul oder einen Kurs. Dies geschieht in der Regel durch Abfrage der Lerninhalte vor und der Lernziele nach einem Modul oder Kurs. Der erzielte Wissensgewinn der Teilnehmer gibt dokumentierten Aufschluss über die Qualität jeder VSCR-Veranstaltung. Diese Qualitäts-Charta ist ein Eckpfeiler, wie gemeinsam mit der Industrie größtmögliche Transparenz sichergestellt werden kann. Dies ist mit ein Grund, warum an uns ein neues Modell der Zusammenarbeit herangetragen wurde: Die VSCR soll als unabhängiger Partner für einen Treuhandfonds agieren. Aus diesem Topf soll Industrie-unabhängige Fortbildung finanziert werden. In den Statuten wurden unabhängige Vergaberichtlinien entwickelt. Der Initiativengeber ist TEVA-ratiopharm, ein Unternehmen, das als Anbieter von Fortbildung wahrgenommen werden möchte. Das Unternehmen dotiert eine Fortbildungsinitiative (TRFI), die der Entwicklung von firmenunabhängigen Fortbildungsangeboten auf hohem Qualitätsniveau unter den Prinzipien von Evidence-Based Medicine gewidmet sein soll. Die Vergabe von Zuwendungen der TRFI an Organisationen der ärztlichen Fortbildung soll von unabhängigen Gremien unter der Leitung der VSCR autorisiert, kontrolliert und betreut werden. Die Empfänger der Mittel sind unabhängige und eingetragene Institutionen der ärztlichen Fortbildung, zum Beispiel wissenschaftliche Fachgesellschaften, medizinische Universitäten oder Ärztekammern. Der Initiativengeber hat keinen Einfluss auf die Zusammensetzung des Boards, die Auswahl und Einreichung der Projekte oder auf Entscheidungen des Boards. Die VSCR wird einmal jährlich einen Jahresbericht des jeweiligen Boards veröffentlichen und auf der VSCR-Website publizieren. Ebenso sollen die Fachgesellschaften über die sie betreffenden Zuweisungen berichten. Für 2017 stehen 100.000 Euro zur Verfügung.

Prof. Dr. Heinrich Klech, Geschäftsführer Vienna School of Clinical Research, Public Health and Medical Education (VSCR)

Das Problem ist damit nicht aus der Welt

Wenn es um Aus- und Weiterbildung geht, so müssen wir auch über die Zukunft der medizinischen Versorgung sprechen, die zu einem wesentlichen Teil von der Qualität der medizinischen Ausbildung abhängt. Demnächst läuft eine neue Evaluierungswelle zur Basisausbildung und Facharztausbildung an. Zuletzt hatte lediglich ein Drittel der Absolventen angegeben, in die Allgemeinmedizin gehen zu wollen. Das wird langfristig zu wenig sein. Dass nach Entscheidung der EU-Kommission die Quote für das Medizinstudium beibehalten wird, ist angesichts des Ärztemangels ausdrücklich zu begrüßen. Die Sicherstellung von genügend Ausbildungsplätzen für junge österreichische Medizinstudenten ist ein wichtiger Schritt im Kampf gegen den Ärztemangel.

Das Problem ist damit aber nicht aus der Welt. Um den Bedarf langfristig zu decken, brauchen wir mehr Studienplätze sowie attraktivere Rahmenbedingungen, damit wir gut ausgebildete junge Menschen nicht verlieren. Derzeit gibt es jährlich etwa 1.200 Absolventen des Medizinstudiums. Nicht alle gehen aber in die praktische Ausbildung. Angesichts der bevorstehenden Pensionierungswelle ist das ein Alarmsignal. Die Politik ist gefordert, die Rahmenbedingungen für Ärzte so zu gestalten, dass sie im System bleiben.

Die im Jahr 2015 beschlossene Ausbildungsreform war ein wichtiger Schritt. Damit ist der Grundstein für eine Ausbildung gelegt, die den internationalen Vergleich nicht zu scheuen braucht. Nun müssen die Einzelaspekte so umgesetzt werden, dass die Ausbildung langfristig noch an Qualität zulegt. Insbesondere muss gewährleistet sein, dass die nötigen Personalressourcen zur Verfügung stehen. Eine qualitativ hochwertige Ausbildung braucht Zeit – sowohl für jene, die ausbilden, als auch für die Auszubildenden. Wir müssen vor allem auch darauf achten, dass wir jene Punkte verbessern, die in einer ersten Evaluierung der Basisausbildung als kritisch wahrgenommen wurden: weniger Systemerhaltertätigkeiten, Entlastung von Administration und Bürokratie, mehr Bedside-Teaching. Auch die gesicherte Finanzierung der verpflichtenden Lehrpraxis ist wichtig. Nur in der Lehrpraxis können angehende Allgemeinmediziner sämtliche Facetten des Ordinationsalltages kennenlernen. Die noch immer unklare Finanzierung kann dazu führen, dass grundsätzlich Interessierte sich von der Allgemeinmedizin wieder abwenden, falls der Platz in einer Lehrpraxis unsicher oder gar nicht vorhanden ist. Man darf sich dann auch nicht wundern, dass gut zwei Drittel der Ärzte aktuell nach der Basisausbildung lieber eine fachärztliche Ausbildung beginnen, als in die Allgemeinmedizin zu wechseln.

Dr. Harald Mayer, Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte der Österreichischen Ärztekammer und ÖÄK-Vizepräsident

Renate Haiden, Ärzte Woche 23/2017

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