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©  Arnd Oetting

Mag. Alexander Herzog
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©  Richard Tanzer/WGKK

Mag. Ingrid Reischl
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Gesundheitspolitik 28. Februar 2017

Ein Plan, sie alle abzuschaffen

Selbstbehalte. Der demografische Wandel stellt das Gesundheitssystem vor Probleme, doch heilsame Selbstbehalte haben in der Politik einen schlechten Ruf. Jüngst nachzuhören bei Kanzler Kerns Plan A-Rede in Wels.

Das Solidaritätsprinzip ist hierzulande tief verwurzelt, im politischen System, in der Volksseele. Und es wird verteidigt, schließlich gehe es um die gleich gute medizinische Versorgung für alle, die hier leben, unabhängig von Alter, Geschlecht oder Einkommen, sagen die Befürworter. Wer beim Arztbesuch zumindest einen Teil der Kosten aus eigener Tasche zahlen muss, überlegt es sich vielleicht, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Das hilft zwar kurzfristig sparen, langfristig läuft diese Haltung aber dem Präventionsgedanken zuwider.

Kostenbeiträge hingegen appellieren an die Eigenverantwortung, die Menschen für ihre Gesundheit wohl erst dann übernehmen, wenn es ans „Eingemachte“, also ums Geld, geht. Aus Sicht der Versicherten sind Selbstbeteiligungen ein nicht versichertes Eigenrisiko, weil sie das der Selbstbeteiligung unterliegende Risiko selbst tragen.

Der Sinn dieser Selbstbeteiligung liegt einerseits in der Senkung der Versicherungsprämien, weil die Versicherung nicht das gesamte Schadensrisiko trägt. Andererseits zwingt sie die Versicherten zur Vorsicht und zur Vermeidung von Risiken.

Fakt ist, dass es im heimischen Gesundheitswesen eine Reihe von Selbstbehalten gibt. Manche davon mögen vielleicht unfairer als andere sein, doch sie sind nun mal da und lassen sich nicht so einfach wegreden, bevor ihre Effizienz und Sozialverträglichkeit geprüft wurde. Sinnvoll ist – so die Erfahrungen der Versicherungswirtschaft – eine Form der Selbstbeteiligung überall dort, wo der Versicherte das Risiko eines Schadenseintritts selbst beeinflussen kann. Bei der eigenen Gesundheit ist das aber nicht immer möglich.

 

Wir zahlen höhere Zuschüsse bei der Zahnhygiene oder auch bei Sehbehelfen

Unsere Versicherungsnehmer zahlen für die Leistungen aus der SVA-Krankenversicherung grundsätzlich einen Selbstbehalt von 20 Prozent – eine Reduktion auf zehn Prozent ist einfach möglich. Es gibt darüber hinaus eine Reihe von Personengruppen, die vom Selbstbehalt gänzlich befreit sind – das sind insgesamt rund zehn Prozent aller Versicherten. Dazu zählen Jugendliche bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, Familien, in denen ein Anspruch auf erhöhte Familienbeihilfe besteht oder solche, die als sozial schutzbedürftig gelten. Unser Programm nimmt damit in hohem Maße auf sozial Bedürftige Rücksicht. Ich finde es schade, dass in der ganzen Selbstbehalts-Debatte immer nur die SVA erwähnt wird, obwohl auch andere Versicherungsträger Selbstbehalte oder Kostenbeteiligungen von ihren Versicherten einheben.

Natürlich stellen wir das österreichische Gesundheitswesen und damit das Sozialversicherungssystem oft und gerne im internationalen Vergleich dar, doch ich habe gelernt, dass man durchaus vorsichtig sein muss, wenn es um das Feststellen von Parallelen geht oder wir nachmachen möchten, was andere Länder vermeintlich „besser“ können. Der Grund dafür ist einfach: Unser Sozialversicherungssystem ist eben nicht wirklich mit anderen vergleichbar und ein Nachahmen erfordert, dass man auch beachtet, in welche politischen und sozialen Steuerungssysteme aber auch in welche Gesundheitssysteme die Leistungen der Sozialversicherung eingebettet sind. Eines kann ich aber mit Sicherheit sagen: Alle Systeme sind sehr komplex. Daher können wir uns maximal Ideen und Denkanstöße holen und das machen wir auch.

Wir als SVA bauen auf hohe Leistungs- und Zielgruppenorientierung auf. Wir bieten viel für unsere Versicherten, so bezahlen wir etwa höhere Zuschüsse bei der Zahnhygiene oder bei Sehbehelfen. Wir haben auch ein umfangreiches Präventionsprogramm im Rahmen von „Selbständig Gesund“, das wir für unsere Versicherten im Zuge einer kostenlosen Vorsorgeuntersuchung einmal pro Jahr kostenfrei bei allen SVA Vertragsärzten oder Wahlärzten mit VU-Vertrag zur Verfügung stellen. Patienten, die aktiv zur Erhaltung ihrer Gesundheit beitragen und alle Ziele des Programms erfüllen, beantragen die Reduktion und zahlen dauerhaft nur den halben Selbstbehalt für alle ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen, also zehn anstelle von 20 Prozent. Dass diese Maßnahme attraktiv ist, zeigt sich in den Zahlen. Immerhin haben bisher 113.000 Versicherte diesen Service in Anspruch genommen und zahlen nur mehr einen halbierten Selbstbehalt.

Das System funktioniert und die Versicherten bescheinigen uns eine hohe Zufriedenheit. Eine Abschaffung des Selbstbehaltes kommt aus unserer Sicht daher derzeit keinesfalls in Betracht. Wollen wir das hohe Leistungsportfolio aufrechterhalten, dann sind wir mit unserem jetzigen Beitragsmodell auf einem sehr guten Weg. Vor allem ist es wichtig, sich die „Demografie“ der Versicherten anzuschauen. Unsere Leistungen sind auf die Bedürfnisse der Selbstständigen ideal abgestimmt. Jede Krankenkasse innerhalb Österreichs hat andere Leistungen und Vergütungen, eben abhängig von ihrer versicherten Klientel. Allein durch die Differenzierung der Zielgruppen können wir die Kassen nicht einmal innerhalb Österreichs vergleichen und schon gar nicht mit dem Ausland.

Selbstbehalte sind für uns als SVA kein Auslaufmodell und auch nicht dazu geeignet, Patienten durch das System zu lenken. Wann jemand ambulante oder stationäre Leistungen braucht, hat nichts damit zu tun, ob ein Selbstbehalt eingehoben wird, sondern welche Leistung erforderlich ist.

Auch das Argument, dass der Aufwand für die Administration von Selbstbehalten höher ist als ihr Ertrag, gilt bei der SVA nicht. Der Grund liegt im System und dem Abrechnungsmodus. Wir schicken unseren Versicherten quartalsweise eine Aufstellung über die zu zahlende Kostenbeteiligung. Das ist kein zusätzlicher Aufwand.

Mag. Alexander Herzog, Obmann-Stv. der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA)

Wir müssten 60 Prozent der Berechtigten aus sozialen Überlegungen ausnehmen

Die Abschaffung von Selbstbehalten, wie sie Bundeskanzler Christian Kern (SPÖ) zuletzt vorgeschlagen hat, ist mehr als reine Parteipolitik. Vielmehr geht der Trend in diese Richtung. Aus gutem Grund. Europaweit wurden Selbstbehalte erprobt – und wieder abgeschafft. Die Kostenbeteiligung erhöht das Risiko, dass Betroffene notwendige Untersuchungen nicht in Anspruch nehmen. Zudem lösen Selbstbehalte einen Verwaltungsaufwand aus. Ob Deutschland, die Schweiz oder die Niederlande – die Erfahrungen in diesen Ländern haben zweierlei gezeigt: Es kommt einerseits zu gesundheitlichen und finanziellen Auswirkungen zu Lasten ohnehin schon benachteiligter Gruppen. Andererseits wird der hohe administrative Aufwand bei der Planung unterschätzt.

Ein Beispiel ist die Praxisgebühr in Deutschland, die die hoch gesteckten Erwartungen bei Weitem nicht erfüllt hat. Das Ziel, unnötige Arztbesuche zu verhindern, wurde – über mehrere Jahre betrachtet – verfehlt. Stattdessen haben Untersuchungen ergeben, dass Patienten mit schlechtem Gesundheitszustand aufgrund der Praxisgebühr seltener zum Arzt gegangen sind oder etwa Kontrolltermine beim Zahnarzt nicht mehr wahrgenommen haben. Dieses Verhalten, das auf den ersten Blick vielleicht einen Spareffekt vermittelt, belastet das Gesundheitssystem durch hohe Folgekosten umso mehr. Parallel dazu wissen wir aus Deutschland, dass vor allem für die Mediziner der Verwaltungs- und Verrechnungsaufwand durch das Einheben der Gebühr beträchtlich zugenommen hat. Ergebnis: Nach neun Jahren wurde die Praxisgebühr wieder abgeschafft. Und es wäre mir nicht bekannt, dass das Modell wiederbelebt werden soll. Vielmehr geht die Entwicklung international in Richtung weniger Zuzahlungen. Sieht man sich den Zeitraum seit dem Jahr 2000 an, so sind in der überwiegenden Mehrheit der OECD-Länder die Eigenbeteiligungen für Patienten gesunken.

Die Wiener Gebietskrankenkasse hat sich diesem wieder aufgeflammten Thema ausführlich gewidmet. Schließlich sind Debatten um die Finanzierung des Gesundheitssystems unsere ständigen Begleiter. Wir haben eine Art Machbarkeitsstudie in Auftrag gegeben. Ziel war es, herauszufinden, welche Auswirkungen ein Selbstbehalt beim Ordinationsbesuch auf unsere Versicherten und unsere Finanzen hätte. Die Ergebnisse sind eindeutig: Demnach müssten wir 60 Prozent der Anspruchsberechtigten aus sozialen Überlegungen ausnehmen. Das bedeutet, dass eine Minderheit von 40 Prozent die Zuzahlung leisten würde. Basis für diese Annahme ist, dass bestimmte Gruppen wie Kinder ausgenommen sind, es aber auch eine Einkommensgrenze geben muss, unter der ein Selbstbehalt nicht zumutbar ist. Diese Grenze haben wir bei unserer Modellrechnung bei einem Nettoeinkommen von 1.250 Euro pro Monat gezogen. Die Einführung eines Selbstbehaltes beim Arztbesuch sprengt die Solidargemeinschaft. Und: Sie ist finanziell gesehen ein Tropfen auf den heißen Stein. Unter konservativer Schätzung des nötigen Verwaltungsaufwandes würden die Mehreinnahmen weniger als fünf Millionen Euro betragen. Mein Fazit:

- Der Selbstbehalt beim Arztbesuch ist für die Gebietskrankenkassen kein probates Mittel. Denn wir wollen das System nicht über kranke Menschen finanzieren.

- Seit Jahren geht der internationale Trend weg von Zuzahlungen, die von Patienten zu leisten sind. Ein Weg, der zuletzt in Österreich eingeschlagen worden ist. Sowohl die BVA als auch die Versicherung für Eisenbahnen und Bergbau haben die Selbstbehalte gesenkt. Wer nun eine generelle Einführung einer Kostenbeteiligung beim Arztbesuch fordert, betreibt eine nach rückwärts gerichtete Politik.

- Wenn es um die nachhaltige Finanzierung unseres Gesundheitssystems geht, gibt es eine Reihe anderer Ansätze, auf die wir uns konzentrieren sollten. Zum einen gilt es, die Effizienzstudie zur Sozialversicherung abzuwarten. Zum anderen müssen wir über eine faire Verteilung der Risiken unter den Krankenversicherungsträgern nachdenken.

Mag. Ingrid Reischl, Obfrau der Wiener Gebietskrankenkasse

Renate Haiden , Ärzte Woche 9/2017

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