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© Krebsliga Zürich

© Krebsliga Zürich
Prof. Dr. Thomas Zeltner

© MedUni Wien/F. Matern

© Foto Wilke

 
Gesundheitspolitik 27. Jänner 2017

Die Kunst, aus Fehlern zu lernen

Patientensicherheit. Je präziser die Medizin arbeitet, desto gefährlich wird sie für den Patienten. Ein Paradoxon. Die bittere Selbsterkenntnis „errare humanum est“ müssen sich gerade Mediziner heutzutage vor Augen halten.

Die moderne Medizin hat in jüngerer Vergangenheit in ihren vielen Fachdisziplinen sehr große Errungenschaften erzielen können, von denen viele Kranke maßgeblich profitieren. Trotzdem birgt sie immer auch Risiken für die Patienten, welche diese Fortschritte abbremsen. Eine Universitätsvorlesung des Vereins zur Förderung von Wissenschaft und Forschung (VFWF) widmete sich deshalb im Jänner im AKH Wien der Neubewertung der Patientensicherheit und der Suche nach fachübergreifenden Lösungen. Der VFWF fördert und begleitet akademische Initiativen und Projekte im AKH Wien. Seit zwei Jahren ist Patientensicherheit ein Schwerpunkt.

„Als Experten für die Universitätsvorlesung konnten wir den früheren Leiter des Schweizer Bundesamts für Gesundheit, Prof. Dr. Thomas Zeltner, gewinnen“, sagte Prof. Dr. Klaus Markstaller, VFWF-Vizepräsident.

„Als WHO-Sonderbeauftragter für das Thema und Mitbegründer des Global Patient Safety Forums hat Zeltner eine globale Sicht der Dinge.“ Die Patientensicht beleuchtete die Wiener Patientenanwältin Dr. Sigrid Pilz. Einig waren sich die Experten in einem: „Yes we can!“ – Die Patientensicherheit zu erhöhen ist mit Anstrengungen verbunden, aber machbar. Vorrangig gelte es den Bruchlinien in der Versorgung den Kampf anzusagen.

Ein Beispiel gefällig? Der VFWF plant ein interdisziplinäres Patient Safety Center einzurichten, wo Simultations- und Labtrainings für alle Mitarbeiter angeboten werden, mit Fokus auf Schnittstellenmanagement.

Diese sollen ein ebensolcher Fortschritt werden, wie dies die Einführung der Flugsimulatoren in der Flugindustrie war.

 

Fokus auf sichere Chirurgie, Handhygiene, Medikamente

Das Thema Patientensicherheit ist nicht wirklich neu auf dem Radar, sehr viele Gesundheitsbehörden, aber auch Spitäler und Ärzte beschäftigen sich damit. Das wichtigste Gebot, das auch Teil des hippokratischen Eids der Ärzte ist, ist den Kranken nicht zu schaden. Allerdings haben wir in der Zwischenzeit gelernt: Es werden sehr viele – selbstverständlich unbeabsichtigte – Schäden an Patienten verursacht. Weltweit nehmen diese Schäden sogar zu, u. a. weil die Medizin immer präziser und interventionistischer wird. Für die USA liegen Zahlen dazu vor: Schädigungen des Patienten sind die dritthäufigste Todesursache nach Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen.

Das Problem bei der Patientensicherheit ist, dass wir eigentlich wissen, was gemacht werden soll und muss, um Risiken hinan zu halten. Deshalb setzen wir auf den Kurs: „Yes we can!“ Diverse Gesundheitsorganisationen legen den Fokus auf drei große Handlungsbereiche:

- Die Handhygiene: Infektionen dürfen nicht von einem Krankenbett zum nächsten transportiert werden.

- Eine sichere Chirurgie: Bei chirurgischen Interventionen müssen unerwünschte Ereignisse wie Verwechslungen oder Infektionen vermieden werden.

- Der Medikamentenbereich. Etwa 70 Prozent der Patienten sehen sich früher oder später mit Schäden/Problemen im Zusammenhang mit verschriebenen Arzneien konfrontiert. Auch hier gilt es gegenzusteuern.

Global betrachtet sind ganz klar Infektionen/die Übertragung von Spitalserregern das dominierende Thema. Kompliziert wird die Problematik durch Antibiotikaresistenzen. Wenn wir nicht achtgeben, werden wir in Zukunft nicht in der Lage sein, Spitäler und Chirurgie so zu führen wie bisher, weil uns wirksame Antibiotika fehlen. Es ist dies zu einer Sicherheitsfrage oberster Priorität geworden: In den USA ist die Bekämpfung der Antibiotikaresistenzen beim Departement Of Defense angesiedelt!

Um die Patientensicherheit zu erhöhen, sind meist keine teuren Maßnahmen erforderlich. Oft ist es in Spitälern eine Frage der Bewusstseinsbildung und der Führung, dass z. B. Handhygiene, das Verwenden von Checklisten im OP und ein verantwortungsvoller Einsatz von Medikamenten zu Prioritäten werden. Kostspieliger kann sein, wenn – um Prozesse sicherer zu gestalten – zunehmend auf EDV-Unterstützung gesetzt wird.“

Prof. Dr. Thomas Zeltner, Co-Gründer Global Patient Safety Forum/USA, Sonderbeauftragter Patientensicherheit der WHO

Zentren ermöglichen eine bessere Zusammenarbeit

„In der medizinischen Welt sind Änderungen manchmal schwer umzusetzen. Es hängt das mit elementaren Strukturen zusammen – die Medizin ist in Fachrichtungen aufgebaut. Jeder Arzt definiert sich über sein Fach, das er erlernt hat. Er beschäftigt sich innerhalb dieses Faches auch mit der Patientensicherheit. Es gab sehr viele Erfolgsmeldungen diesbezüglich in allen Fachdisziplinen, doch die gesamtheitliche Betrachtung ist zu kurz gekommen. Ein Vergleich: Bekäme ein Flugpassagier berichtet, dass die rechte Turbine des Flugzeugs einwandfrei funktioniert, würde ihn das auch nicht beruhigen. Sein Anliegen ist natürlich, dass das Gesamtwerk sicher ist: die einzelnen Bestandteile des Flugzeugs und deren Zusammenspiel.

Auch bei der Patientensicherheit kommt es auf ein gutes Zusammenspiel verschiedener Disziplinen an. Wir nähern uns dem in jüngster Vergangenheit mit der Einrichtung von Zentren, die mehrere Fachrichtungen umfassen. Am Zentrum für Perioperative Medizin etwa, das Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant, Leiter der Uniklinik für Chirurgie, gemeinsam mit mir initiiert hat und leitet, betrachten wir die Patientensicherheit während des gesamten perioperativen Prozesses, also vor, während und nach Operationen.

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein vom VWFW unterstütztes Projekt, das Verbesserungen rund um die Verlegung von Intensivpatienten auf die Normalstation zum Ziel hat. Die Patienten werden von intensivmedizinischem Personal mehrere Tage auf der Normalstation nachvisitiert. Denn nichts kann nachteiliger für einen Patienten sein, als wenn er ungeplant auf die Intensivstation zurückgenommen werden muss. Zeigt sich beim Nachvisitieren, dass die Entwicklung nicht die erhoffte ist, kann der Patient geplant zurückverlegt werden. Das macht einen großen Unterschied das Patienten-Outcome betreffend.

Auch IT-Systeme nutzen wir, um die Patientensicherheit zu verbessern. Nach Entlassung eines Patienten von der Intensivstation oder Anästhesie wird der Arzt – ähnlich wie bei einem Flugzeug der Pilot – gefragt ob irgendetwas Unvorhergesehenes passiert ist. Das muss keine Komplikation sein! Was als ungewöhnlich eingegeben wird, wird gesammelt und analysiert, um mögliche Fehlerquellen zu erkennen und abzustellen. Im Medikamentenbereich weist das IT-System auf Nebenwirkungen und Interaktionen hin.“

Prof. Dr. Klaus Markstaller, Uniklinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Wien, VFWF-Vizepräs

Die Selbstevaluation ist ein zahnloses Instrument

„Zahlreiche Beschwerden in der Patientenanwaltschaft haben Fragen der Patientensicherheit zum Thema. Da beklagen die Einen, dass offenkundige Hygienemängel in Spitälern oder Ordinationen für eine erlittene Infektion verantwortlich sein könnten. Meist geht es um unterbliebene Händehygiene des behandelnden Arztes. Nur die wenigsten Patienten trauen sich ihren Arzt aufzufordern, sich die Hände zu desinfizieren. Das Gesundheitswesen ist immer noch zu hierarchisch… Die Anderen beschweren sich, dass das ärztliche Gespräch zu kurz und unverständlich war, dass wichtige Informationen unterblieben. Sicherheit hängt aber ganz wesentlich davon ab, dass die Patienten ihren Heilungsverlauf oder das Management einer (chronischen) Erkrankung aktiv mitgestalten können. Ärztliche Dominanz bei Diagnose und Therapieempfehlung schüchtert Patienten ein, sie fragen weder nach, noch bestehen sie darauf, ihre Erfahrungen einzubringen.

Technologische Entwicklungen, die den Arzt unterstützen, können dazu beitragen, dem Gespräch seine zentrale Bedeutung zurückzugeben. Die Digitalisierung macht zudem Transparenz in Qualitätsfragen möglich und erhöht die Sicherheit. Leider wird dieser Aspekt angesichts der berechtigten Sorge um Datenschutz zu wenig beleuchtet. Elektronische Auswertung von (Beinahe)-fehlern, E-Medikation und Ergebnismessung intra- und extramural bieten Patienten und Gesundheitsdienstleistern faire Vergleiche und sind ein Anstoß für positiven Wettbewerb. Die Umsetzung erfolgt in Österreich vergleichsweise schleppend. Erste Ansätze im Spitalsbereich mit A-IQI (Austrian Inpatient Quality Indicators) und Spitalskompass sind ausbaufähig und für Patienten wenig aussagekräftig. Im niedergelassenen Bereich dominiert die gewohnte anekdotische Bewertung „Kennst Du einen guten Arzt?“. Die verordnete Selbstevaluation durch die ÖÄK ist ein zahnloses und weitgehend unwirksames Instrument. So wurde auch bei jahrelangen, haarsträubenden Missständen umstandslos ein positives Qualitäts-Zertifikat ausgestellt.

Wer die Patientensicherheit erhöhen will, muss den Bruchlinien in der Versorgung den Kampf ansagen: Da gibt es Unfallspitäler, wo die Daten von Schwerverletzten aus dem Rettungshubschrauber nicht elektronisch, sondern nur mündlich weitergegeben werden können. Da fehlen dem Hausarzt zeitnah aussagekräftige Befunde aus dem Spital. Die Gesundheitsreform darf nicht auf halbem Weg zu Ende sein!“

Dr. Sigrid Pilz, Wiener Pflege-, Patientinnen- und Patientenanwaltschaft

Isabella Csokai , Ärzte Woche 5/2017

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