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Gesundheitspolitik 29. November 2005

Erstattungskodex: Ärzte drohen mit Aufstand in den Praxen

Fast drei Monate nach Einführung des neuen Erstattungskodex ist die Unzufriedenheit der Ärzte nach wie vor groß. Weil der Hauptverband wenig Bereitschaft zu Änderungen signalisiert, droht die Ärztekammer mit Protesten.

Die Anzahl der chefarztpflichtigen Medikamente müsse sich drastisch verringern, sonst „wird es einen Aufstand der Ärzteschaft geben“, kündigte ÖÄK-Präsident Dr. Reiner Brettenthaler in einer „ZiB2“ an. Und bei einem Pressegespräch warnte er davor, dass eine zu rasche Einführung des „Arzneimittel Bewilligungs Service“ (ABS) per e-card-Technologie die Probleme noch verschärfen werde. Seine Forderungen: Aufhebung sämtlicher Beschränkungen in der „Green Box“, freie Verschreibbarkeit in der „Yellow Box“ nach klaren Regeln und eine komplette Überarbeitung der „No Box“. „Da sind Medikamente drinnen, die für die Praxis unverzichtbar sind“, betonte Brettenthaler. Im Hauptverband will man zwar auch die Zahl der chefarztpflichtigen Verschreibungen von bisher jährlich fünf Millionen auf eine reduzieren. Außer beim Layout und bei einzelnen Medikamenten soll der Erstattungskodex (EKO) aber nicht verändert werden. „Im grünen Bereich wird es weiterhin IND-Beschränkungen geben. Eine Aufhebung wäre aus medizinischen Gründen nicht sinnvoll“, sagte Dr. Josef Probst, Geschäftsführer im Hauptverband. Derzeit laufen Gespräche zwischen Ärztekammer und Sozialversicherung, zu der auch niedergelassene Ärzte hinzugezogen werden. Das Gesprächsklima weist aber eher eisige Minusgrade auf, von denen sich Brettenthaler zu ungewohnt heftiger Kritik hinreißen ließ: „Dr. Probst hat eine Art, mit Problemen umzugehen, die wir nicht akzeptieren. Ich fordere, dass er im Hauptverband an eine andere Stelle gesetzt wird, wo er mit diesen Dingen nichts mehr zu tun hat.“ Während an der Spitze der Institutionen die Messer gewetzt werden, haben sich einige niedergelassene Ärzte gemeinsam mit Kassen-Chefärzten an einen ÄRZTE WOCHE-Round Table gesetzt, um die konkreten Probleme des EKO in der Praxis zu diskutieren. Dabei wurden klare Positionen bezogen und konstruktive Vorschläge auf den Tisch gelegt.

 

Erstattungskodex und Chefarztpflicht neu: „Grün muss Freie Fahrt heißen!“

ÄRZTE WOCHE-Round Table: Ärzte fordern „sortenreine“ Boxen – Auch Chefärzte nicht immer glücklich mit neuem Erstattungskodex – Keine unnötige Hast bei der Einführung des „Arzneimittel Bewilligungs Service“

Der neue Erstattungskodex (EKO), der zu Jahreswechsel überfallsartig in die Arztpraxen geplatzt ist, hat für erhebliche Irritationen gesorgt. Durch einige Erste-Hilfe-Maßnahmen, Ausnahmeregelungen und sehr viel gutem Willen wurde das gröbste Chaos in den ersten Wochen bereinigt. Doch die Unzufriedenheit der Kassenärzte ist nach wie vor sehr groß.

Die ÄRZTE WOCHE hat niedergelassene Ärzte und Chefärzte an einen Tisch gebeten, um über ganz konkrete Probleme zu diskutieren. Dabei zeigte sich, dass auch die Kontrollärzte bei den Kassen nicht immer glücklich mit den neuen Regelungen sind. In einem sehr offenen Gespräch wurden die wunden Punkte des EKO aufgezeigt und konstruktive Änderungsvorschläge gemacht. Diese sollen neben vielen anderen Beschwerden und Anregungen von Ärzten aus ganz Österreich in die Verhandlungen über die Neugestaltung des EKO eingebracht werden, sagte Dr. Otto Pjeta, Präsident der Oberösterreichischen Ärztekammer und in der Österreichischen ÄK für Medikamentenangelegenheiten zuständig. Bis zum Sommer muss das Heilmittelverzeichnis neu aufgelegt werden. Damit es aber nicht nur ein praktikableres Layout bekommt, müssen konkrete Forderungen auf dem Tisch liegen. Denn bislang zeigt man im Hauptverband wenig Einsicht hinsichtlich der Notwendigkeit inhaltlicher Änderungen. Für alle Teilnehmer am Round table steht hingegen außer Frage, dass die Lesbarkeit des EKO verbessert werden muss. Für den Arzt müsse in Zukunft beim ersten Aufschlagen klar sein, was mit einem Medikament zu tun ist. Der Weg dorthin: Eine bessere Problemkommunikation ohne „Gute“ und „Böse“.

ÄRZTE WOCHE: Herr Dr. Pjeta, Sie sind quasi eine Sammelstelle für Beschwerden über den EKO. Was sind die Hauptprobleme der Ärzte?
Pjeta: Zu Jahresende hat sich nicht nur der Erstattungskodex geändert. Die Ärzte haben mit der Beschaffung der chefärztlichen Genehmigungen auch eine neue Funktion bekommen. Und durch das neue Boxensystem waren Medikamente, die früher von der Sozialversicherung genehmigt worden sind, plötzlich nicht mehr auf Kassenkosten verschreibbar. Das Zusammentreffen dieser Änderungen hat zu den bekannten Schwierigkeiten geführt. Wirklich schwer wiegt, dass im Hintergrund eine Strafandrohung steht, die für Ärzte essentielle Probleme bedeuten kann. Patienten sind schlagartig in schwierige Situationen geraten, weil sie ihre Arzneien nicht mehr bekommen haben. Das betrifft vor allem die Komplementärmedizin.

ÄRZTE WOCHE: Ganz konkret: Wer bekommt jetzt was nicht mehr?
Muß: Grundsätzlich sind Medikamente auf hohem Niveau für alle wesentlichen Krankheitsgruppen zur Verfügung zu stellen. Jeder Anbieter kann sein Heilmittel positionieren. Es wird nach Evidenz beurteilt. Das heißt, wir fragen: Was haben wir für Daten und welchen Benefit kann ein Patient ziehen?
Die Heilmittelevaluierungskommission (HEK) hat hier die Aufgabe, die Spreu vom Weizen zu trennen. Die Vorsitzenden sind renommierte Wissenschafter, die von der Akademie der Wissenschaften nominiert sind. Es stimmt aber, dass uns nun etwas mehr die Hände gebunden sind. Die neuen 13 Gruppen der nichterstattungsfähigen Arzneimittel schaffen legale Hindernisse bei der Bewilligung.

ÄRZTE WOCHE: Ärzte kritisieren, dass sie mit dem neuen EKO nicht mehr „State of the Art“ behandeln können.
Hainz: Ich persönlich kenne niemanden, der mit dem neuen Kodex gut leben kann. Schon bisher waren viele IND-Regelungen umstritten. Wir hatten gehofft, dass der neue EKO es uns ermöglichen würde, nach dem Stand der Wissenschaft zu behandeln. Aber da sind wir sehr enttäuscht worden. Er ist noch komplizierter geworden und strotzt vor Fehlern. Die Kollegen fragen sich, wer das verfasst hat. Von den 20 Mitgliedern der HEK sind nur zwei niedergelassene Mediziner. Es fehlt einfach der Praxisbezug. Wir wissen, dass wir das System finanzierbar erhalten müssen. Mit dem alten Heilmittelverzeichnis war das Arbeiten in der Praxis möglich. Aber mit dem EKO können wir nicht arbeiten. Dreimal nachschlagen geht nicht. Dass man uns Niedergelassene so ins Messer rennen lässt, hat die Kollegen hart getroffen. Marek: Das Layout des EKO ist sicherlich verbesserungswürdig. Demnächst sollen diesbezüglich Erfahrungen der ersten Monate aufgearbeitet werden. Der Hauptverband hat von Anfang an Bedenken über den Zeitpunkt der Einführung geäußert und die Frau Bundesminister ganz dringend um einen Aufschub ersucht. Da hätten wir dann auch gleichzeitig mit der e-card herauskommen und in ganz anderer Qualität mit unseren Vertragspartnern kommunizieren können. Die überstürzte Vorgangsweise hat auch zu massiven Irritationen bei den Mitarbeiterinnen der kontrollärztlichen Dienste geführt.

ÄRZTE WOCHE: Was waren aus Ihrer Sicht die größten Probleme?
Marek: Wenn wir ehrlich sind: Sehr viel Neues bringt das Konzept ja nicht. Ein großes Problem für meine Mitarbeiter war die Handhabung der „No-Box“. Damit wurde assoziiert: Das geht überhaupt nicht mehr, was aber völlig falsch ist. Wie bisher muss der Kontroll-arzt prüfen, ob bestimmte Verschreibungen zwingend notwendig sind oder nicht. Ein „a priori-Nein“, wie es in den ersten Wochen geschehen ist, ist ein Fehler. Aber ich verstehe nicht, wie Dr. Hainz sagen kann, er könne nicht mehr „State of the Art“ behandeln. Eine Krankenbehandlung im Sinne der Sozialversicherung muss zweckmäßig sein. Das bedeutet nichts anderes als „State of the Art“ und heißt, die Kassen müssen die Kosten für eine zweckmäßige Krankenbehandlung zahlen.

ÄRZTE WOCHE: Gibt es hier Missverständnisse?
Hainz: Ich meine damit, dass wir in vielen Fällen nicht State of the Art behandeln können ohne die Maschinerie der Bewilligung in Gang zu setzen. Nehmen Sie nur das Problem der Statine. Was mache ich mit einem Patienten mit hohem Lipidwert? Die Fachleute sagen uns, wie hoch sein Risiko ist, auch wenn wir noch keine diagnostizierte KHK haben. Wenn ich dem Patienten kein Statin gebe und ihm passiert etwas und er hat einen guten Anwalt, dann bin ich dran.
Muß: Das ist die größte Änderung im Arzneimittelbereich in den letzten 30 Jahren. Dass solche Systemänderungen mit kleinen Fehlern behaftet sind, ist logisch. Wir müssen sie analysieren und dann abarbeiten. Wir sind alle Ärzte und wollen das Beste für unsere Patienten. Aber wir leben in einem System mit Ausgabenbegrenzung. Die Frau Minister hat die Vorstellung, dass der Kostenzuwachs bei den Arzneimitteln zwischen drei und vier Prozent liegt. Das können sie nicht erreichen, indem sie wie der reiche Onkel durch die Gegend gehen. Statine in der Primärprävention einzusetzen, nur um die Lipidwerte zu therapieren, ist wahrscheinlich in keinem System der Welt finanzierbar. Das ist auch eine gesellschaftspolitische Entscheidung.
Hainz: Es gibt eine große Zahl medizinisch äußerst bedenklicher Bestimmungen. Ich möchte nur einige nennen: Die Substitol- bzw. Subu-tex-Patienten in der Drogensubstitution, NaCl-Lösungen für Pflegebedürftige, die Mengenbeschränkung bei Neodolpasse-Infusionen oder die Bewilligungspflicht für Vorschaltkammer-Babyhaler – sogar bei Facharztverordnung. Ein Patient, der seit über einem Jahr auf das Insulin „Lantus“ eingestellt ist, bekam es plötzlich nicht mehr bewilligt.
Wawrowsky: Wenn wir von „State of the Art“-Behandlungen reden, fallen mir die Gabapentin-Präparate ein. Die sind für die Epilepsie verschreibbar, aber nicht für den neuropathischen Schmerz, für den sie aber seit Jahr und Tag wirkungsvoll eingesetzt werden. Die sind in den letzten Wochen von den Kontrollärzten nicht bewilligt worden. Wir Ärzte haben gelernt, mit den Reglementierungen und Bedrohungen zu leben. Aber betroffen sind die Patienten – die schmerzt das.
Lohninger: Die Ärzte sind von Anfang an bei den Verhandlungen dabei gewesen. Im Juli mussten wir aussteigen, weil uns die Kollegen gesteinigt hätten, wenn wir das Ergebnis unterschrieben hätten. In der Folge hat man auf unsere Ratschläge nicht mehr gehört. Das Chaos ist gekommen, wie vorprogrammiert. Der Ansatz des Boxenmodells war ja gar nicht so dumm. Wenn es auch für den stationären Bereich gelten würde, könnte es tatsächlich die Arzneimittelökonomie verbessern. Was man allerdings daraus gemacht hat, war nicht das Gelbe vom Ei. Besonders stört mich, dass bei Medikamenten mit klaren Verschreibungsregeln noch zusätzlich Facharztbeschränkungen beibehalten wurden. Auch die IND-Regelungen müssen fallen. Wir haben immer gefordert: Die grüne Box muss frei verschreibbar sein. Grün heißt freie Fahrt. Es ist auch schwer nachvollziehbar, warum einige wirksame Medikamente oft ohne Alternative im grünen Bereich in die „No-Box“ gedrängt wurden. Ein Beispiel ist das „Lefaxin“. Das kostet die Kasse zwei Euro und ist ein einfaches Medikament gegen harmloses Bauchweh. Die abdominale CT benutzt es als Vorbereitungsmittel. Das hat man im hohen Kreis nicht gewusst. Deshalb: Grün muss sortenrein werden.

ÄRZTE WOCHE: Auch mit der Konsequenz, dass mehr Medikamente in die gelbe Box kommen?
Lohninger: Ja, auch mit dieser Konsequenz. Ich finde, da sollte man ehrlich sein.
Pjeta: Das System gibt nicht die Wirklichkeit wieder. Im Jänner 2005 kamen die meisten Verschreibungen, nämlich 100.000, aus der „RE1“. Die nächstgrößte Gruppe war mit 71.000 Packungen die „No-Box“ – eine Kategorie, die eigentlich signalisiert, dass man sie nicht braucht. Das ist für mich ein Zeichen, dass die Systematik nicht stimmt. Menschen mit Prostatakrebs bekommen kein Viagra mehr. Die Sozialversicherung hat die Patienten nicht einmal darüber informiert. Die Überbringer dieser Nachrichten sind die Ärzte.
Marek: Wir befinden uns in einer Übergangsphase, in der sensibel vorzugehen ist. Vor allem bei Karzinompatienten, Schwerstbehinderten und hochgradig Pflegebedürftigen sollten wir keinen akkuraten Schnitt im Bewilligungsverfahren machen. Hier müssen wir im Dialog mit den betroffenen Versicherten Lösungen finden.
Hainz: Ich habe auch nur ganz selten erlebt, dass in Wien aus einem Spital ein Generikum verschrieben wurde. Wenn man dort einmal ansetzen würde, hätten wir viele Probleme mit einem Schritt gelöst.
Muß: Die neue Artikel-15a-Vereinbarung verpflichtet Krankenanstalten mit Rezepturrecht, den EKO einzuhalten. Das haben viele aber in weiser Voraussicht nicht abgeschlossen. Die Interessen der Spitalsapotheken sind andere als im extramuralen Bereich, nämlich hohe Naturalrabatte. Das ist nicht zwischen Ärztekammer und Sozialversicherung zu regeln. Aber wir leiden darunter, dass die Rezeptur von Generika über die Spitäler nur mühsam in Gang kommt.
Lohninger: Die Allgemeinmediziner sind die Letzten, die beißen die Hunde. Wir verschreiben ungefähr 75 Prozent aller Rezepturen fremdbestimmt. Das nächste Problem, das auf uns zukommt, heißt Plavix. Das wurde vor Weihnachten vielfach auf Vorrat gekauft und geht jetzt in Kürze aus. Da kommen Patienten, die ein schwerwiegendes Ereignis hinter sich haben und rein subjektiv mit ihrem Leben an diesem Medikament hängen. Die interessiert es einen feuchten Kehricht, ob es Langzeitstudien gibt. Denen hat ein Kardiologe gesagt, dass sie das nun ein Leben lang nehmen müssen. Diese Patienten jetzt auf Aspirin umzustellen, ist unmöglich. Da beißt sich sogar der Kollege Muß die Zähne aus.
Muß: Wir sind alle Ärzte und wissen, dass das nicht immer einfach ist. Wir gehen aber nach Evidenzlage vor. Sofern es eine Notwendigkeit gibt und die Medikamente nicht ohne kritische Indikationsstellung verordnet werden, sind Entscheidungen im Einzelfall zu treffen. Aber wir müssen auch Patienten vor möglichen Nebenwirkungen schützen. Ich glaube auch, dass es schon sinnvoll ist, dass die Firmen den Nutzen eines Arzneimittels belegen müssen. Denn die Kosten gegenüber Aspirin sind z.B. im Fall von Plavix doch erheblich.

ÄRZTE WOCHE: Welche Rolle hat die Heil-mittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) nun wirklich?
Wawrowsky: Wir haben den Eindruck, dass die HEK nur eine untergeordnete beratende Funktion hat und der EKO ganz woanders entsteht, nämlich im Hauptverband. Und die HEK bekommt den Schwarzen Peter.
Marek: Dieses Heilmittelverzeichnis hat nicht die HEK geschrieben. Ihre Aufgabe ist die Prüfung der Anträge von pharmazeutischen Firmen. Dieser Kreis setzt sich in fachlicher Diskussion damit auseinander, ob und in welcher Form ein Medikament erstattungsfähig werden soll.
Wawrowsky: Wer hat dann die Texte gemacht?
Marek: Die Ergänzungen und die Indikationsregelungen sind mit der HEK und mit dem Chefärztegremium der Sozialversicherung abgestimmt worden.
Pjeta: Der EKO hat Bausteine des früheren Heilmittelverzeichnisses. Doch in seiner Gesamtheit war er nicht Beratungsgegenstand der HEK. Sowohl die Struktur als auch das Regelwerk in der gelben Box sind völlig neu. Wir müssen ihn jetzt so ändern, dass beim ersten Aufschlagen klar ist, was mit den Medikamenten zu tun ist.

ÄRZTE WOCHE: Wird die Einführung der e-card und das damit verknüpfte „Arzneimittel Bewilligungs Service“, kurz ABS genannt, die Probleme lösen?
Pjeta: Ich glaube, dass man das ABS und die Einführung der e-card möglichst lange zeitlich trennen sollte. Wir brauchen festen Boden unter den Füßen bei der e-card. Alle diese Dinge haben Kinderkrankheiten. Die werden wir dann fürchterlich zu spüren bekommen, wenn wir beides gemeinsam einführen. Das ABS ist erst im nächsten Jahr sinnvoll. Wir werden jetzt ein taugliches Provisorium machen. Sobald die Heilmittelkosten wieder steigen, werden die Überprüfungen stattfinden. Falls es zu Rückforderungen kommt, wird das wieder neue Probleme aufwerfen.

ÄRZTE WOCHE: Die Kassen hatten bisher ja auch schon Kontrollmöglichkeiten.
Hainz: Früher wurde uns nicht gedroht, dass wir den Vertrag verlieren. Darum ist vieles auch lockerer gehandhabt worden.

ÄRZTE WOCHE: Kann in der Arztpraxis alles nach Kriterien der Evidence based Medicine laufen?
Marek: Ich bin da selber in einem Zwiespalt, weil ich auch praktizierender Arzt bin. Darum habe ich Verständnis für Mediziner, die klagen, dass sie gute Erfahrungen mit einem Produkt haben, das nun aus der Erstattungsfähigkeit herausgefallen ist. Aber ich ersuche auch um Verständnis, dass man in diesem Bereich, bei dem es um viel Geld der Sozialversicherung geht, mit viel Sensibilität und Sorgfalt vorgeht. Jede Veränderung im EKO hat naturgemäß große finanzielle Auswirkungen. Auch aus diesem Grund halten wir es für wichtig, dass wir uns streng an Evidenzkriterien halten. Aber auch die Industrie fordert das. Das, was jetzt nach außen hin überreglementiert erscheint und nach meinem Dafürhalten auch ist, ist nichts an­deres als das Ergebnis der Forderung der Industrie nach strenger Transparenz.

ÄRZTE WOCHE: Welche konkretenÄnderungen wünschen Sie sich im EKO?
Lohninger: Vor allem für die spezielle Rolle der Allgemeinmediziner, die in vielen Fällen von Krankenhäusern und Fachärzten fremdbestimmt sind, muss uns etwas einfallen. Die fachspezifischen Einschränkungen müssen fallen. Wir fordern freie Fahrt im grünen Bereich. Mit den Richtlinien der ökonomischen Verschreibweise haben wir ohnedies Geschwindigkeits-beschränkungen, die uns auf 100 km/h einbremsen. Das ABS kann nur dann funktionieren, wenn die Masse der bewilligungspflichtigen Medikamente vor Einführung drastisch gekürzt wird. Sonst wird das gleiche Chaos wie am 2. Jänner diese Jahres herrschen.
Wawrowsky: Mein Wunsch wäre weniger ministerielle Eitelkeit und Bevormundung. Es sollte denjenigen der Vorzug gegeben werden, die sich in der Praxis um die Menschen bemühen. Dazu gehört auch, dass Erfahrung etwas zählen muss. Es ist nicht alles in der Medizin doppelblind studiert. Ein ganz wichtiger Grad der Evidenz ist die Auseinandersetzung zwischen Arzt und Patient. Das betrifft auch die Verschreibung von Medikamenten. Hier muss man uns einen Freiraum zugestehen.
Pjeta: Ich glaube, dass die HEK mehr gestalterische Möglichkeiten wahrnehmen und nicht nur Anträge der Industrie abhandeln sollte. Sie hat auch eine Verantwortung für die Medikamentenversorgung in diesem Land. Ich halte es auch für wichtig, dass die Selbstverwaltungen der Sozialversicherung und der Ärztekammer die Detailprobleme im Gesundheitswesen selbst abhandeln sollten. Es hat sich – wie schon bei der Ambulanzgebühr – gezeigt, dass man das mit Verordnungen nicht kann.
Hainz: Ich würde mir wünschen, dass dieses Kindergartengetue endlich aufhört: Die Ministerin und der Hauptverband spielen sich den Ball hin und her, keiner ist schuld und die Patienten und die Ärzte sind die Blöden. Mit dem ABS steht uns das gleiche Problem wieder ins Haus. Der Hauptverband hat den Bezug zu den Ordinationen verloren. Er sollte mehr auf die Ärzte hören, denn wir müssen das ja in der Praxis leben.
Marek: Es scheint noch immer nicht allen hier bekannt zu sein, dass sich die Sozialversicherungen in einer außerordentlich dramatischen finanziellen Situation befinden. Einzelne Krankenkassen sind hochgradig liquiditätsge-fährdet. Der Hauptverband war in Sorge um die finanzielle Entwicklung der Arzneimittelkosten bei einer allfälligen Aufweichung der Chefarztpflicht. Die Gefahr, dass dann die Kosten aus dem Ruder gehen könnten, hat vielleicht vieles bedingt. Ich bin mit dem Endprodukt des EKO auch nicht 100 Prozent zufrieden. Aber ich glaube, dass der nun eingeleitete Dialog mit Ex-perten unterschiedlicher Fachdisziplinen ein guter Weg ist und wir zu einem akzeptablen Ergebnis kommen werden.
Muß: Ich glaube, dass wir gut beraten wären, nicht wieder zu schnell zu schießen. Wir sollten alle zusammen an einer Fehlerbehebung arbeiten und die Lesbarkeit des Erstattungskodex verbessern. Die Verpflichtung der Krankenhäuser, den EKO einzuhalten, wäre ein wichtiger Schritt. Auch die Informationspolitik an die Bevölkerung war schwach. Wir müssen eine bessere Problemkommunikation entwickeln, ohne dass der eine der Böse ist und der an-dere der Gute. Wir haben eine gute Arzneimittelversorgung, aber manche Bäume wachsen schon in den Himmel, und ein bisschen Evidenz zu haben, ist auch für die Bevölkerung gut. Das Ganze sollte auch bundeseinheitlich geregelt sein und keine Sonderregelungen in den Länderkassen haben. Das ist ja peinlich. Wir sind nicht Russland, sondern ein kleines Land.

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