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Gesundheitspolitik 29. November 2005

Substitutionstherapie soll sicherer werden

Eine zentrale Behandlungsform der Opiatabhängigkeit ist die Substitutionstherapie. Die teils missbräuchliche Verwendung ärztlich verordneter Substanzen soll nun eingedämmt werden.

In Österreich sind etwa 20.000 bis 25.000 Personen von illegalen Drogen, insbesondere Opiaten, abhängig. Derzeit befinden sich österreichweit etwa 7.000 Personen in Substitutionstherapie, davon allein in Wien etwa 5.000. Im Gegensatz zu anderen Bundesländern liegt in Wien die Substitutionstherapie hauptsächlich in den Händen von ca. 150 niedergelassenen Allgemeinmedizinern. Bei der Substitutionstherapie wird die illegale Droge durch eine ärztlich verord-nete Substanz ersetzt. Damit sollen die Gefahren durch intravenöses Spritzen, wie Hepatitis, HIV, Verunreinigungen, Tod durch Überdosierungen, und Beschaffungskriminalität verringert und den Betroffenen Zugang zur medizinischen Betreuung und sozialen Reintegration ermöglicht werden. Wurde früher Methadon am häufigsten verordnet, stehen jetzt die retardierten Morphine an der Spitze der Verschreibungen. An dritter Stelle folgt Buprenorphin. Parallel dazu wurde auch ein Anstieg der auf dem Schwarzmarkt verfügbaren retardierten Morphine beobachtet; zumindest ein Teil davon soll aus der Substitutionstherapie „abgezweigt“ werden. Während Methadon ausschließlich in flüssiger Form abgegeben wird, womit die Einnahme in der Apotheke relativ leicht kontrollierbar ist, gibt es die retardierten Morphine nur als Tabletten bzw. Kapseln. Diese können leichter missbräuchlich verwendet werden, indem die Kapseln in Wasser gelöst und dann gespritzt werden bzw. ein Teil auf dem Schwarzmarkt verkauft wird. Seit Anfang 2005 fühlen sich viele Ärzte durch zwei Vorgaben unerwartet in der Substitutionstherapie behindert: Erstens werden im neuen Erstattungskodex die Kosten für retardierte Morphine und Buprenorphin nur mehr übernommen, wenn vorher ein Substitutionsprogramm mit Methadon wegen nachvollziehbarer und objektivierbarer Unverträglichkeit nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat (oder bei Schwangerschaft). Nach Ansicht vieler Experten gibt es aber Patienten, die aus anderen Gründen besser auf Buprenorphin oder retardierte Morphine einzustellen sind.

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Zweitens wurde in einem Schreiben aus dem Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMFG) an die Landessanitätsdirektionen unter anderem darauf aufmerksam gemacht, dass retardierte Morphine nur mehr unter zwei Voraussetzungen zur Abgabe gelangen dürfen. Einerseits aufgrund von Verschreibungen durch in Einrichtungen gemäß §15 Suchtmittelgesetz tätige und mit Fragen des Suchtmittelmissbrauchs hinreichend vertraute Ärzte sowie andererseits durch „in der Suchtbehandlung erfahrene niedergelassene Ärzte, welche eine Ausbildung nachweisen, die (…) jener der von der Österreichischen Ärztekammer aufgestellten Curricula entspricht“. Derartige Curricula gibt es aber offenbar derzeit nicht. Die ÄRZTE WOCHE befragte dazu den verantwortlichen Behördenleiter im BMFG, Min.-Rat Mag. Dr.jur. Franz Pietsch. Er ist Nationaler Drogenkoordinator der Republik Österreich, Leiter des Bereiches Drogenkoordination und Rechtsfragen in der Sektion Öffentliches Gesundheitswesen und Stv. Leiter der Sektion III im BMGF.

Seit Jahresbeginn gibt es Aufregung bei vielen Ärzten, die Substitutionstherapie betreiben. Die bewährte Verschreibung von retardierten Morphinen sei aufgrund des neuen Erstattungskodex des Hauptverbandes und eines Schreibens Ihres Ministeriums plötzlich deutlich erschwert worden. Außerdem werde eine spezielle Ausbildung ge-fordert, die es offenbar noch nicht gibt.
Pietsch: Die beiden angesprochenen Vorgänge sind unabhängig voneinander zu betrachten und fallen nur zufällig zeitlich zusammen. Der Erstattungskodex steht nur indirekt mit der Substitutionstherapie in Zusammenhang. Der Hauptverband hat insbesondere aus pharmaökonomischen Gründen bestimmte Medikamente mit Auflagen und Einschränkungen versehen. Davon betroffen ist unter anderem auch der Bereich der Substitutionstherapie. Soweit daraus entstandene Problemfälle an uns herangetragen werden, befassen wir ein Expertengremium damit. Wir werden die Ergebnisse in den nächsten Wochen mit Vertretern des Hauptverbandes besprechen, um gegebenenfalls erforderliche Korrekturen vorzuschlagen. Zum zweiten Punkt: Es gibt seit 1998 einen gültigen Erlass „orale Substitution“. Die darin angeführten Auflagen für die Durchführung der Substitutionstherapie sind bereits seit 1998 gültiges Recht, auch wenn sie von vielen niedergelassenen Ärzten, insbesondere in Wien, seit geraumer Zeit nicht oder nur teilweise befolgt werden. Unser Schreiben an die Landeshauptleute hat somit keine neue Rechtslage gebracht, sondern auf geltendes Recht aufmerksam gemacht. In diesem auf den Bestimmungen des SMG basierenden Erlass sind gewisse Voraussetzungen für die Substitutionstherapie festgelegt (siehe Kasten); derzeit stimmt die Sollage mit der Istlage aber nicht mehr überein. Eine der Ursachen für diesen unbefriedigenden Zustand ist ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. Kopecky. Darin wurde vor über zwei Jahren die Ansicht vertreten, dass nur die Kontrollärzte (Amtsärzte) an den Erlass „orale Substitution“ gebunden wären, nicht aber die niedergelassenen Ärzte. In der Folge haben viele Amtsärzte ihre Kontrollfunktion nicht mehr so ausgeübt, wie sie das aufgrund des nach wie vor gültigen Erlasses hätten tun müssen. Amtsärzte sind im Rahmen ihrer Kontrollverpflichtungen angewiesen auch einzuschreiten, wenn ihnen eine in der Substitution vorgesehene Verschreibung nicht vertretbar erscheint, etwa bezüglich Dosierung oder Mitgabe. Im Extremfall haben sie die Vidierung des Rezeptes zu verweigern.
Daraufhin hat sich vor allem im Wiener Raum die Situation zugespitzt, denn niedergelassene Ärzte haben inzwischen die Behandlung ohne die vorgeschriebene Eingangsuntersuchung und vielfach auch ohne entsprechende Ausbildung durchgeführt. Die Ausnahmemedikation wurde die Regel. Über 50 Prozent der in ­Wien verschriebenen Substitutionsmittel sind retardierte Morphine. Die Behandlung erfolgt teilweise in sehr großzügiger oder leichtfertiger Art, vor allem hinsichtlich Mitgabe und Dosierung.

Warum sind Sie erst jetzt eingeschritten?
Pietsch: Diese Probleme wurden Ende 2003 und Anfang 2004 über die Wiener Drogenkoordination, unter anderem fußend auf Feststellungen des Wiener Drogenbeirates, an uns mit der Bitte um verschärfende Maßnahmen herangetragen. Wir haben daraufhin ein Expertengremium zur Evaluierung der Substitutionstherapie erstellt, mit Fachleuten aller in die Substitution einbezogenen Berufsgruppen. Der Abschlussbericht dieses Gremiums wird im Frühjahr 2005 vorliegen. Aber sowohl die Substitutionstherapie als auch die Curricula müssen ständig evaluiert werden.

Was sind die wichtigsten geplantenÄnderungen?
Pietsch: Die wichtigsten Punkte des Maßnahmenpakets, das teils legistischer Maßnahmen wie auch der Anpassung des Erlasses „Orale Substitution“ bedarf, werden sein:

  • Eine klare Darstellung der Verantwortlichkeiten und Aufgaben der Amtsärzte sowie klare Regeln sowohl für den Patienten als auch therapierende Ärzte bzw. sonst in die Substitution eingebundene Berufsgruppen.
  • Die Klärung, welche Einrichtungen und welche Ärzte künftig mit welchen Qualifikationen mögliche Behandlungen und den Medikamenteneinsatz durchführen, ist in Festlegung begriffen. Dabei ist mir aber das Prinzip der Diversifikation wichtig. Es muss in der Beurteilung des befugten behandelnden Arztes liegen zu entscheiden, was für seinen Patienten in der konkreten Situation die geeignete Therapie und Medikation ist.
  • Die Definition eines Indikationskatalogs, in dem festgelegt wird, für welche Patientengruppe eine Eingangsuntersuchung in welchem Umfang notwendig ist und wer diese Untersuchungen machen darf.
  • Verstärkte Überwachung und Meldung von missbräuchlicher Verwendung aller in der Substitutionstherapie eingesetzten Substanzen.
  • Strengere Abgabe- und Mitgaberegeln für alle in die Behandlung eingebundenen Ärzte im Rahmen der Novellierung der Suchtgiftverordnung.
  • Verbesserung von Monitoring und Kontrollmechanismen, unter anderem durch eine Vorlage der Einzelverschreibungen an den Amtsarzt, um das Problem des Doktor-Shopping und der Mehrfachverschreibungen in den Griff zu bekommen.

Gibt es Änderungen bei der Ausbildung?
Pietsch: Zur Qualitätssicherung wollen wir eine bundesweit einheitliche und standardisierte Ausbildung, die Voraussetzung für die Durchführung der Substitutionstherapie ist. Das Curriculum soll in Zusammenarbeit mit Experten voraussichtlich noch im März 2005 von der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte beschlossen werden. Grundlage ist das Wiener Modell der Drogenzirkel. Basis wird ein ca. zwölfstündiges, für alle Ärzte verpflichtendes Impulsmodul sein, wobei auch verpflichtende Updates und sinnvolle Begleitmodule anzubieten sind. Natürlich wird es Übergangsregelungen für bereits bisher tätige Ärzte geben.

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 11/2005

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