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Gesundheitspolitik 24. August 2005

Fehlerkultur soll Qualität im Krankenhaus sichern

Dass Fehler letztlich nie gänzlich verhindert werden können, zeigt uns nicht nur die Fehlerforschung. Darüber waren sich auch die Experten im Rahmen eines Diskussionsabends der Wiener Ärztekammer im Radio-Kulturhaus einig. Unterschiedlich waren die Ansätze, die dazu beitragen sollten, in Zukunft aus Fehlleistungen zu lernen und diese möglichst schon im Vorfeld zu verhindern.

Das Thema „Fehler im Krankenhaus – wie verhindern, wie damit umgehen?“ stellte den Auftakt zur Veranstaltungsreihe „hot doc“ dar, bei der auch „heiße“ Themen aus der Medizin diskutiert werden. „Unsere Spitäler sind weitgehend auf der Annahme organisiert, dass Leute, die gut ausgebildet sind und sich genügend anstrengen, keine Fehler machen. Dass dies ein Irrtum ist, zeigt die Fehlerforschung ganz eindeutig. Es sind Ketten von Umständen, die zum verhängnisvollen Ereignis führen. Ärzte oder Pflegpersonal stehen meist am Ende dieser Fehlerkette“, erklärte Prof. Dr. Norbert Pateisky, Leiter der Abteilung Risikomanagement und Patientensicherheit der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien. Dieses Resümee bestätigen etliche Beispiele aus der Praxis. „Wir müssen die Schritte, die zum Ende dieser Kette führen, ganz genau ansehen“, betonte Pateisky, der damit nicht Kunstfehler meint. Diese machten im Rahmen der Gesamtfehler eine vernachlässigbare Größe aus. In 80 Prozent handle es sich um Systemfehler. Pateisky: „Wir haben schwache Systeme, nicht schwache Menschen.“ Das so genannte „Swiss cheese model“ des Fehlerforschers James Reason beschreibe jedoch, dass es im Laufe dieser Fehlerketten viele Gelegenheiten gäbe, die Situation noch zu retten. Bei den Ursachen, die zu Fehlern führen, ließen sich im Wesentlichen drei Gruppen abgrenzen: menschliche Faktoren, Team- und Hierarchiekonflikte sowie technische Probleme.

Enormer Stress unumstritten

Dr. Manuela Bartosek, Wirtschaftsmediatorin mit Spezialgebiet „Konflikte im Krankenhaus“ stellt unserem Spitalssystem ein erschreckendes Zeugnis aus: „Das Krankenhaus erinnert mich in der Struktur an Institutionen wie die Kirche und das Militär. Es ist enorm, welchem körperlichen und psychischen Stress die dort handelnden Personen ausgeliefert sind. Schmerzgrenze und Leidensdruck liegen sehr hoch.“ Bartosek ortet vor allem extrem lange Arbeitszeiten kombiniert mit Zeitdruck und mangelnder Fehler- und Kommunikationskultur. In den Köpfen vieler Menschen existiere der Mythos der Unfehlbarkeit im Krankenhaus. Statt jedoch die Ursachen von Fehlern zu analysieren, werden Schuldige gesucht und an den Pranger gestellt. Die Mediatorin betonte die Relevanz der Unternehmenskultur, die menschliches Miteinander bedeute, „auch – und vor allem auch – zwischen Abteilungsleitern und ihren Teams, der Kollegen untereinander sowie mit den Patienten“. Pateisky sieht seinen Lösungsvorschlag für das Problem in den Erfahrungen aus den so genannten „Ultra-Safe-Technologies“ wie Luftfahrt, Raumfahrt oder Kernkraft: „Diese sind in dem Bewusstsein organisiert, dass dauernd Fehler gemacht werden. Deshalb werden Schleifen eingezogen, die Fehler frühzeitig erkennen und deren Auswirkungen oder auch die Fehler selbst verhindern lassen. Als wesentliche Dinge werden dazu professionelle Fehleranalysen sowie geeignete Team- und Kommunikationstrainings gebraucht.“

Piloten respektieren einander

„Seit dem schlimmsten Unfall der Luftfahrt, bei dem vor etwa 30 Jahren mehr als 600 Menschen ums Leben kamen, ist ein wesentlicher Bestandteil unserer Schulungen eine Kultur des miteinander Umgehens, der Kommunikation und der Autorität. Auch der jüngste Pilot darf und soll, wenn er ein Problem erkennt, dieses dem ältesten erfahrensten Kapitän mitteilen, es wird respektiert und geschätzt“, schilderte Hans Härting, Flugkapitän, der in Wien an einem von zwei Projekten in Zusammenarbeit mit der Medizin beteiligt ist. Dass Ärzte von Piloten in diesem Punkt einiges lernen könnten, dem stimmt auch Doz. Dr. Stephan Kriwanek, OA an der Chir. Abt. der Krankenanstalt Rudolfstiftung zu. Eine Befragung, in der nur zwei Prozent der Piloten der Aussage „unerfahrene Teammitglieder sollten nicht die Entscheidungen der Erfahreneren (Chefärzte/Flugkapitäne) in Frage stellen“, jedoch 24 Prozent der Chefärzte zustimmten, halte er für gefährlich: „Das beraubt einer Sicherheitslinie, daran muss sicherlich gearbeitet werden.“ Doch nicht alle Prinzipien des Fehlermanagements aus der Luftfahrt ließen sich laut Kriwanek auf die oft wesentlich komplexeren Situationen in der Medizin übertragen: „ Patienten sind keine Maschinen. Sie sind weniger steuer- und berechenbar. Eine Standardisierung intraoperativer Entscheidungen ist häufig nicht möglich und wahrscheinlich auch gar nicht sinnvoll, da sie die individuelle Reaktion erschwert.“ Ärzte seien häufig die letzte und einzige Verteidigungslinie, die noch irgendwie ein Unglück verhindern könne.
Laut Kriwanek gibt es nur einige wenige internationale Studien mit repräsentativer Größe, die sich mit der Fehlersituation in Krankenhäusern beschäftigen. Er warnt auch vor der Hochrechnung international erhobener Daten auf die Situation in Österreich. Einen wichtigen Ansatzpunkt sieht Kriwanek im Berichtswesen: „Vor allem das Festhalten so genannter near misses, also Beinahe-Fehler, wäre sehr wichtig, weil daraus sehr viel gelernt und so vor Gefahren gewarnt werden könnte.“ Hindernisse solcher Fehlermeldesysteme in der Medizin seien die Angst vor Klagen, das schlechte Image, das mit dem Eingeständnis von Fehlern verbunden sei, die Furcht vor Kollegen und nicht zuletzt die nicht zu vernachlässigenden Kosten. Moderne Methoden des Fehlermanagements wären sicherlich anstrebenswert.

Warnung vor noch mehr„Dokumentationsbürokratie“

Dr. Gabriele Kogelbauer, Vizepräsidentin und Spitalsärztevertreterin der Ärztekammer für Wien, argumentierte, dass man in Österreich hinsichtlich Qualitätssicherung das Rad nicht neu erfinden müsse: „Es ist nicht unbedingt etwas Neues, dass Ärzte sich mit Fehlern beschäftigen. Jede Risikobesprechung und im Grunde jede Dienstübergabe ist eine Art, sich mit Fehlern zu beschäftigen.“ Sie befürwortet zwar den Einsatz moderner Methoden für Team- und Kommunikationstrainings, warnt jedoch vor noch mehr „Dokumentationsbürokratie“ im Spitalsalltag. Möglicherweise könnten strukturiertere Besprechungen Ressourcen schaffen, um Ärzten wieder mehr Zeit für ihre eigent-liche Aufgabe, nämlich die Betreuung von Patienten zu ermöglichen. Letztlich sei auch die Politik ge-fordert, ihren Teil zu geeigneten Lösungen beizutragen.

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