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© Jens Kalaene/dpa
 
Gesundheitspolitik 17. Oktober 2016

Multimodale Schmerztherapie

Österreich erfüllt die internationalen Standards der Schmerztherapie nicht mehr. In der Behandlung hat sich ein Paradigmenwechsel vom biomedizinischen zum bio-psychosozialen Therapieansatz vollzogen. Dafür bräuchte es interdisziplinäre Behandlungsnetzwerke, durch die der Arzt des Vertrauens eher als Lotse denn als Akteur führt.

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebsschädigung einhergeht oder als solche beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.“ So jedenfalls lautet die Definition der Internationalen Gesellschaft zur Studie des Schmerzes. In ihr zeigt sich auch bereits die gesamte Problematik dieses ebenso weit verbreiteten wie immer noch unterschätzten medizinischen Phänomens: Weil Schmerz so schwer zu erfassen ist, außer durch den Patienten selbst, und damit praktisch nicht zu messen, ist es bis heute nicht gelungen, „Schmerz als Krankheit im medizinischen System unterzubringen“, erläutert der Gesundheitsökonom und Versorgungswissenschaftler Dr. Ernest G. Pichlbauer. „Schmerz ist vorhanden, wenn die Person, die ihn erfährt, sagt, dass er da ist.“

In der neuesten, der insgesamt elften Version der ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme), deren Verabschiedung für 2017 geplant ist, soll der Schmerz dann als neue Diagnose erstmals klassifiziert werden.

Auch wenn Schmerz also derzeit offiziell noch nicht als Krankheit anerkannt ist, spricht Pichlbauer von „der Volkskrankheit chronischer Schmerz“. Die Krebspatienten nicht mitgerechnet, soll es nach vorsichtigen Schätzungen alleine in Österreich mindestens 1,5 Millionen Betroffene geben, die unter „lebenseinschränkenden chronischen Schmerzen“ leiden. Nicht wenige davon werden in der Folge depressiv oder suchtmittelabhängig.

Wie hilft man den Patienten?

Schmerzen schränken aufgrund ihrer psychosozialen Komponente die Lebensqualität erheblich ein. „Ziel einer wirkungsvollen Schmerztherapie ist daher in der Regel nicht die Schmerzfreiheit, sondern die Schmerzen so weit reduzieren, dass die Lebensqualität der Patienten signifikant steigt. Dafür muss es gelingen, diese dazu zu bringen, zu lernen, zu verstehen und zu akzeptieren, dass sie mit ihren Schmerzen leben müssen“, erklärt Pichlbauer. „Und man muss sie in die Lage versetzen, eigene Coping-Strategien zu entwickeln, wie sie damit umgehen.“ Dazu bedarf es eines abgestuften Schmerz-Management-Programms, das dem bio-psychosozialen Krankheitsbild entspricht. Jede einzelne Stufe müsse dabei „multiprofessionell und interdisziplinär ausgerichtet sein, um biologische, psychische und soziale Diagnosen und Interventionen umsetzen zu können“. Dafür braucht es laut Pichlbauer allerdings „ambulante, wohnortnahe Versorgungsmodelle“, weil kein Arzt in der Einzelpraxis, unabhängig von seinem Fach, eine Schmerztherapie anbieten könne, die den „international anerkannten Standards“ gerecht wird. Das gehe nur in Kooperation der Mediziner mit Psychologen, Physiotherapeuten und Sozialarbeitern.

Jeder Versuch, ein solches abgestuftes Schmerz-Management hierzulande einzuführen, sei angesichts der vorhandenen, von Chaos und ungeklärten Zuständigkeiten geprägten Strukturen und Subsystemen allerdings von vorneherein zum Scheitern verurteilt, zeigt sich Pichlbauer skeptisch. „Wir werden die internationalen Vorgaben in unserem heutigen System schlicht nicht umsetzen können, selbst wenn wir das wollten“. Was Pichlbauer aber dann doch noch resümierend anmerkt: „In den heutigen Machtstrukturen sind sinnvolle und umsetzbare Qualitätsstandards zur Versorgung von Schmerzpatienten undenkbar.“

Der Teufelskreis

Einer, der den angesprochenen Systemmängeln seit vielen Jahren trotzt, ist der Schmerzmediziner Prim. Dr. Johannes Püspök, Ärztlicher Leiter im Gesundheits- und Rehabilitationszentrum Moorheilbad Harbach. Püspök hat sich laut eigener Aussage zum Ziel gesetzt, den „Teufelskreis Schmerz“ – chronische Schmerzen, Dauerstress, Bewegungseinschränkung, Erschöpfung, sozialer Rückzug, depressive Verstimmung, Hilflosigkeit, weiterer Mobilitätsverlust, Verschlimmerung der Schmerzen – zu durchbrechen.

„Jedes nicht entsprechend behandelte Schmerzgeschehen kann weitreichende Folgen für den gesamten Organismus haben“, beschreibt Püspök das sogenannte „Schmerzgedächtnis: Alle am gesamten Ablauf des Schmerzgeschehens beteiligten Zellen können sich an vorangegangene Schmerzzustände ‚erinnern‘. Ein wiederholt einwirkender Schmerzreiz wird stärker empfunden als der vorangegangene. Der Schmerz hält auch länger an und kann sich auf Gebiete ausdehnen, die nicht unmittelbar durch das ursprüngliche Schmerzgeschehen betroffen waren.“ Mit jeder weiteren Schmerzepisode werde daher die Behandlung aufwendiger.

Um möglichst frühzeitig gegenzusteuern, setzt Püspök im Reha-Zentrum Moorheilbad Harbach daher auf eine „multimodale Schmerztherapie“, also die Behandlung der Schmerzfolgen, um Schmerzintensität und die verbundenen negativen Folgen besser auffangen zu können. Diese interdisziplinäre Therapieform setzt sich aus mindestens 40 Prozent psychologischer Betreuung, 30 Prozent Physio- und Bewegungstherapie und 20 Prozent Ergotherapie zusammen. Die verbleibenden 10 Prozent sind der medikamentösen Therapie vorbehalten.

Internationale Studien hätten längst den evidenzbasierten Nachweis gebracht, dass eine solche multimodale Therapie insgesamt deutlich effektiver und dabei auch effizienter ist als die Summe der Einzelbausteine, versichert Püspök. Obwohl eine solche Therapie also direkte wie auch indirekte Kosten sparen würde, gilt das Reha-Zentrum Moorheilbad Harbach immer noch als eine Art Vorreiter, weil „wir etwas anbieten, was wir eigentlich nicht bezahlt bekommen“.

Püspök wünscht sich daher eine eigene Reha Schmerz. Angesichts der derzeit stattfindenden flächendeckenden Ausrollung der ambulanten Reha wäre dafür jetzt eigentlich ein idealer Zeitpunkt, um eine Reha-Indikation „multimodale Schmerztherapie“ zu finden. „Man könnte sich dabei also durchaus bestehender Strukturen bedienen“, ist Püspök überzeugt.

Dafür müssten sich nur die beiden entscheidenden Player (die Länder als Krankenhausträger auf der einen und die Sozialversicherung auf der anderen Seite) zusammentun, um eine Regelversorgung zu schaffen. „Das müsste doch machbar sein. Immerhin wäre es eine Win-win-Situation für beide Partner.“

Auch Pichlbauer sähe darin übrigens einen durchaus „gangbaren Weg“. Der Konjunktiv sei allerdings angebracht, wenn man sich die Entwicklung der Kinder-Reha vor Augen führt: „Von der Bedarfsfeststellung 1998 bis zur beginnenden Umsetzung hat es fast 20 Jahre gebraucht. Es gibt aber immerhin eine Hoffnung, dass es hier vielleicht schneller geht: Kinder wählen nicht, Schmerzpatienten aber schon.“

Volkmar Weilguni

, Ärzte Woche 42/2016

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