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Die Finanzierung scheitert hierzulande an den Zuständigkeiten, da jedes Ministerium die \"Vogel-Strauß-Taktik\" anwendet.
 
Gesundheitspolitik 26. September 2016

Vernetzte Herzen schlagen länger

Disease-Management-Programm. Herzinsuffizienz ist ein gutes Beispiel dafür, was eine funktionierende sektorenübergreifende Betreuung chronisch Kranker bewirken kann – wenn sie funktioniert. In Österreich ist das nach wie vor nicht der Fall.

Immer mehr Menschen „erleben“ heute die Krankheit Herzinsuffizienz. 14 Millionen gibt es davon aktuell alleine in Europa. Die Zahl soll bis zum Jahr 2030 auf 30 Millionen ansteigen. Weltweit sind es 28 Millionen. Gesicherte Daten für Österreich gibt es nicht, man kann höchstens aus internationalen Vergleichszahlen anderer Industrieländer hochrechnen, wo ein bis zwei Prozent der Bevölkerung unter der Krankheit leiden. Demnach könnte es hierzulande zwischen 70.000 und 140.000 Betroffene geben, tendenziell eher mehr als weniger. In den vergangenen drei Jahrzehnten hat sich jedenfalls die Zahl der Spitalsaufnahmen mit der Diagnose Herzinsuffizienz verdreifacht. Die wesentlichen Gründe für diese massive Steigerung liegen auf der Hand:

- Die Überlebensraten nach einem Myokardinfarkt steigen, das Herz bleibt allerdings meist geschädigt, über die Monate entsteht daraufhin eine Herzschwäche.

- Die klassischen Risikofaktoren dieser Krankheit nehmen stetig zu: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel etc.

- Herzinsuffizienz ist eine typische Erkrankung älterer Menschen; 80 Prozent der Patienten sind über 65 Jahre alt. Mit der Erhöhung der Lebenserwartung steigt daher auch die Herzinsuffizienzrate an.

Wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen steckt die systematische Betreuung der Patienten in Österreich noch immer in den Kinderschuhen bzw. bleibt auf lokale Einzelinitiativen beschränkt. Bei einem Expertengespräch, das vom Verlagshaus der Ärzte organisiert worden war, machten sich Dr. Deddo Mörtl vom Universitätsklinikum St. Pölten, Leiter der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, (ÖKG) und Dr. Christoph Dachs, Allgemeinmedizin aus Hallein und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Familien- und Allgemeinmedizin (ÖGAM), Gedanken darüber, wie eine sektorenübergreifende Versorgung funktionieren könnte, welche Unterstützungstools dafür sinnvoll wären und warum es trotz breiter internationaler Evidenz bisher noch immer nicht gelungen ist, ein eigenes Disease-Management-Programm für diese chronische Erkrankung zu etablieren.

Vernetzte Versorgung

Die Prognose für Herzinsuffizienz-Patienten ist schlecht: Innerhalb der ersten 30 Tage nach der Hospitalisierung sterben zehn Prozent, innerhalb eines Jahres 25 bis 30 Prozent und innerhalb von fünf Jahren 80 Prozent. Inzwischen gibt es aber zumindest für jene rund 50 Prozent Betroffene, die unter einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF – Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) leiden, gut wirksame Therapiemöglichkeiten, erläutert Mörtl: „Damit kann man die verbleibenden Lebensjahre verdoppeln, manchmal sogar verdreifachen. Das gibt es sonst bei kaum einer anderen chronischen Erkrankung.“ Voraussetzung dafür sei aber eine funktionierende sektorenübergreifende Zusammenarbeit. „Und genau hier gibt es massives Verbesserungspotenzial.“ Denn selbst wenn man noch vor der Entlassung des Patienten aus der Klinik ein optimales Betreuungsprogramm zusammenstellt, so könne die Qualität der Therapie außerhalb der spezialisierten Ambulanzen kaum gewährleistet oder überprüft werden.

Der niedergelassene Bereich trägt somit die Hauptlast der Herzinsuffizienz-Therapie, weiß Mörtl, er werde in dieser Aufgabe aber nur unzureichend unterstützt. „Was wir vor allem benötigen, um die medizinische Betreuung chronischer Patienten zu verbessern, ist Zeit“, bestätigt auch Dachs und schaut fast neidvoll auf die Kollegen in Schweden, wo etwa ein Allgemeinmediziner „im Schnitt vielleicht zehn bis 15 Patienten pro Tag zu betreuen hat. Davon können Kassenärzte bei uns nur träumen, wenn sie wirtschaftlich überleben wollen.“

Ein zweiter wesentlicher Faktor sei eine gute Schulung der Patienten, das habe sich am Beispiel des Disease-Management-Programms Diabetes ganz deutlich gezeigt, so Dachs weiter. Diese Schulungen müssten kontinuierlich stattfinden und auch Wiederholungstools beinhalten, denn „je länger Schulungen zurückliegen, desto mehr verflacht deren Wirkung“. Beim Diabetes-Programm gäbe es deswegen alle drei Jahre eine entsprechende Nachschulung. Kontinuität sei also entscheidend, findet Dachs: „Auch im Rahmen der Herzinsuffizienz-Betreuung müssen wir unseren Patienten immer wieder klar machen: Es geht um dein Leben.“

Unterstützung in der Langzeitbetreuung

Auf regionaler oder lokaler Ebene wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Projekte erfolgreich getestet, wie man niedergelassene Ärzte und Patienten in der Langzeitbetreuung dieser chronischen Erkrankung gleichermaßen unterstützten könnte.

Ein Ansatz sind etwa sogenannte „Herzinsuffizienz-Schwestern“, die Patienten regelmäßig zu Hause besuchen, sie schulen, informieren und bei der Medikamentengabe unterstützen.

Die Schulung erfolgt dabei in kleinen Dosen, um die Patienten nicht mit Wissen zu überfordern. Die Herzinsuffizienz-Schwester übernimmt dabei auch die Koordinationsfunktion und entlastet damit den Arzt. Gleichzeitig könne die Therapietreue signifikant verbessert werden, berichtet Dachs von einem solchen Projekt, das seit mehr als zehn Jahren mit großem Erfolg in Salzburg läuft. Vergleichbare Initiativen gibt oder gab es auch in Innsbruck, Wien oder in Krems, ergänzt Mörtl. Es fehle allerdings eine wesentliche Voraussetzung, um solche durchaus vielversprechenden Initiativen flächendeckend umzusetzen, nämlich eine entsprechende Spezialisierung in der Ausbildung im Pflegebereich.

Ein weiterer Ansatz ist der verstärkte Einsatz telemedizinischer Hilfstools (siehe dazu den Artikel zur Telemedizin auf Seite 33). „Telemedizinischen Anwendungen wird in der Betreuung chronischer Patienten in Zukunft sicherlich ein wichtiger Stellenwert zukommen“, ist auch Dachs überzeugt. Die Entwicklung in diese Richtung sei bereits unaufhaltsam im Gange – und das durchaus berechtigt. Allerdings gäbe es im Moment noch eine ganze Reihe offener Fragen, die vorab noch zu klären sind, unter anderem Haftungsfragen oder auch die Verrechnung telemedizinischer Leistungen. „Das ist bis dato alles noch nicht ausdiskutiert“, tritt Dachs auf die Bremse. Außerdem fehle es auch noch an den entsprechenden Strukturen. „Derzeit ist noch nicht einmal klar, wie solche Strukturen idealerweise aussehen müssten. Aber wie gesagt, die Telemedizin ist sicher eine interessante Option in vielen Bereichen, die uns Ärzte auch entsprechend in unserer Arbeit unterstützen und entlasten kann. Ich stehe der Entwicklung jedenfalls sehr offen gegenüber.“

Disease-Management-Programm Herzinsuffizienz

Letztendlich sei die Therapietreue immer eine autonome Entscheidung der Patienten, stellt Dachs klar: „Wenn ein Patient sagt, ich will nicht mit einem Blutdruck unter 110 herumlaufen, das schränkt meine Lebensqualität ein, dann haben wir das als Arzt zu respektieren.“ „Wir Ärzte sind hier nur Berater und Dienstleister“, ergänzt Mörtl.

Wesentlich dabei sei jedoch, dass Patienten informierte Entscheidungen treffen können und sich möglicher Konsequenzen ihres Handelns bewusst sind. Dazu brauche es in der Patientenbetreuung „extrem viel Zeit. Ich habe dieses Privileg, ich werde in der Ambulanz für meine Anwesenheit bezahlt, kann mir die Zeit nehmen. Das ist derzeit aber leider nur einer kleinen Gruppe von Spezialisten vorbehalten.“

Die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft versuche daher schon seit einigen Jahren, ein eigenes Disease-Management-Programm Herzinsuffizienz „politisch zu verkaufen“, wie es Mörtl formuliert: „Wir sind damit bisher aber leider immer gescheitert.“ Jetzt habe man dazu ein neues Positionspapier erarbeitet. Es sei inhaltlich bereits weitgehend fertiggestellt, durchläuft gerade die letzte interne Abstimmungsrunde und soll in Kürze veröffentlicht werden. „Darin haben wir sämtliche Komponenten genannt und beschrieben, die ein solches Disease-Management-Programm aus unserer Sicht beinhalten muss“, erläutert Mörtl: „Herzinsuffizienz ist eine klassische ‚end stage‘-Erkrankung, steht am Ende fast aller chronischen Erkrankungen. Ein Disease-Management-Programm hat nachgewiesenermaßen einen unmittelbaren positiven Effekt – und zwar patientenbezogen ebenso wie aus gesundheitsökonomischer Perspektive.“

Die Sinnhaftigkeit eines solchen Programms stehe also längst außer Frage, so Mörtl abschließend. Es sollte daher eigentlich keine Frage sein, ob, sondern nur mehr, wie. „Es ist aus unserer Sicht klar, dass wir ein Disease-Management-Programm brauchen.“ Bislang scheitert eine Umsetzung allerdings an den unterschiedlichen Finanzierungstöpfen: „Wenn man versucht, ein solches Programm zu etablieren, wird man immer wieder zwischen den beiden Töpfen hin und her geschickt.“

 

Dr. Deddo Mörtl, Universitätsklinikum St. Pölten,
Leiter der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der
Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft.

Dr. Christoph Dachs, Praktischer Arzt aus Hallein,
Präsident der Österreichischen Gesellschaft für
Familien- und Allgemeinmedizin.

(c) Benshot/fotolia.com

Volkmar Weilguni

, Ärzte Woche 39/2016

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