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Der Überblick geht so rasch verloren: Gerade alte Menschen sind mit der Einnahme ihrer verschiedenen Medikamente oft heillos überfordert.
 
Gesundheitspolitik 19. September 2016

Darf’s noch eine Pille oder Kapsel mehr sein?

Je älter Menschen sind, desto mehr Medikamente nehmen sie in der Regel ein. Deren Wirkung wird jedoch oft durch alterspezifische Prozesse beeinträchtigt. Auch die Polypharmazie stellt für viele eineHerausforderung dar.

Nach einer Umfrage des Instituts für empirische Sozialforschung in Österreich aus dem Jahr 2010 nehmen drei Viertel aller Menschen über 60 Jahre regelmäßig ein Medikament ein. Die meisten verwendeten Arzneien werden in Studien unter Ausschluss älterer Patienten entwickelt, sodass die medikamentöse Behandlung für „Fortgeschrittene“ in den allermeisten Fällen lediglich in Analogie zur Verschreibung von „mittelalterlichen“ Patienten geschieht (Cherubini et al., 2012 ).

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik beschreibt den Weg des Pharmakons durch den Organismus, beginnend mit der Resorption im Gastrointestinaltrakt, der Verteilung im Gewebe und schließlich der Ausscheidung. Die Resorption wird durch Begleitmedikationen oder Begleiterkrankungen wesentlich beeinträchtigt. Die Verteilung eines Pharmakons im Organismus ist von der Ernährungssituation und der Körperzusammensetzung abhängig, eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten ist bei Sarkopenie, dem Abbau der Muskelmasse und Muskelkraft, zu erwarten (Rolland et al., 2008; Cruz-Jentoft et al., 2010; Buess und Kressig, 2013).

Lösungsansätze:

- Auf Interaktionen mit Neuroleptika, Prokinetika, Protonenpumpenhemmern und anderen Arzneien, die die Motilität des Gastrointestinaltraktes beeinträchtigen, achten!

- Bei Durchblutungsstörungen oder Entzündungen im Gastrointestinaltrakt parenterale oder rektale Gabe bevorzugen!

- Zeitpunkt der Verabreichung mit der Nahrung gemäß Beipacktext beachten!

- Die Muskelkraft und die Muskelmasse können anhand der Gehgeschwindigkeit und der Handkraftmessung abgeschätzt werden (Cruz-Jentoft et al., 2010).

- Bei empfindlichen, unterernährten oder muskelschwachen Patienten ist das Prinzip „Beginne mit niederer Dosis, überprüfe kurzfristig das Therapieergebnis, und steigere langsam (start low, go slow, but go)“ zu beachten!

Ausscheidung

Für die Funktion des Ausscheidungsorgans gibt es keinen der Kreatininclearance entsprechenden Test. Die Filtrationsleistung nimmt ab dem 40 Lebensjahr um 8-10 % pro Jahrzehnt ab. Weiters ist der Wasserhaushalt verändert. Wegen der verminderten Muskelmasse entspricht der Kreatinin-Wert nicht mehr der Nierenfunktion.

Folgende Lösungen bieten sich an:

- Bei Medikamenten mit hohem First-Pass-Effekt (Betablocker, Psychopharmaka, Sedativa, Hypnotika, NSAR und Opiate) in höherem Alter eine Dosisreduktion vornehmen!

- Auch im Alter muss auf Alkoholmissbrauch geachtet und bei der Rezeptur darauf reagiert werden!

- Grundsätzliche Dosisreduktion von 10 % ab dem 65. Lebensjahr und 20 % ab dem 75. Lebensjahr. Genaue Dosierungstabellen sind im Internet aufrufbar, beispielsweise unter www.dosing.de.

- Die errechnete glomeruläre Filtrationsrate ist mit der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease Study) oder mittels des Cystatin C-Wertes zu bestimmen und die Dosierung entsprechend anzupassen (Levey et al., 2007; Stevens et al., 2008).

Frailty-Syndrom

Das klinische Syndrom Frailty (Gebrechlickeit) ist von eminenter Bedeutung für die Arzneimitteltherapie im Alter. Es geht mit einem höheren Risiko von Komplikationen bei Untersuchungen und einer höherer Nebenwirkungsrate laufender Medikation gegenüber der Normalbevölkerung einher (Fried et al., 2001; Tjia et al., 2013). Die Prävalenz des Syndroms wird mit 10-60 % der älteren Patienten angegeben. Die Diagnose kann mit verschiedenen klinischen Fragebögen festgestellt werden und ist für die Behandlung und die gezielten Therapiepläne Älterer unerlässlich (Fried et al., 2001; Heuberger, 2011).

Anticholinerges Syndrom

Das Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Bewusstseinsstörung, Aufmerksamkeitsstörung und kognitive Störung (Gedächtnis, Orientierung, Sprache). Das cholinerge System spielt eine zentrale Rolle. Anticholinerg wirksame Medikamente bergen daher ein hohes Risiko (Inouye, 2006). Eine Reihe von Medikamenten können Delirien auslösen: Opioide, Anti-ParkinsonMittel, Benzodiazepine, Antidepressiva, Antihistaminika, Gyrasehemmer, Urologika und Spasmolytika.

QT-Zeit-Verlängerung

Eine QT-Zeit im Elektrokardiogramm über 450 msec bei Männern und 460 msec bei Frauen gilt als verlängert und potenziell gefährlich. Überschießende Verlängerungen könnten zu Torsade de pointes und damit zu lebensbedrohlichen Tachykardien führen. Die fünf Medikamentengruppen mit erhöhtem Risiko sind Antiarrhythmika, Antihistaminika, Antibiotika, Antidepressiva und Neuroleptika.

Folgende Lösungen bieten sich an:

- Bei Risikopatienten sowie bei der Verordnung von Risikomedikamenten im Elektrokardiogramm die QT-Zeit messen!

- Bei verlängerter QT-Zeit die Medikation überprüfen und anpassen!

- Eine vollständige Liste an QT-Zeit beeinflussender Medikation ist unter www.torsades.org einsehbar.

Fall Risk Increasing Drugs

Stürze stellen die fünfthäufigste Todesursache bei alten Menschen dar. Es gibt eine Liste von Medikamenten, die das Sturzrisiko erhöhen (Chen et al., 2014). Zu ihnen gehören psychotrope Substanzen, Opioide, NSAR, Kalziumkanalblocker, Antidementiva, Alphablocker, Diuretika, Digitalis-Präparate, Antidiabetika, Augentropfen gegen Glaukom und abschwellend wirkende Nasentropfen. Interventionsstudien belegten eine Risikoreduktion beim Absetzen dieser FRID (Van der Velde et al., 2008).

Folgende Lösungen bieten sich an:

- Gang-und Standsicherheit mittels Tests überprüfen (Tests sind in der Broschüre „Österreichisches Basisassessment“ enthalten)!

- Bei älteren Patienten mit Gang- oder Standunsicherheit die Fall Risk Increasing Drugs absetzen!

Hypertonie und Orthostase

Die Blutdruckmessungen sind auch im Stehen durchzuführen, um die orthostatische Hypotonie nicht zu übersehen. Eine Pseudohypertonie muss zuvor ausgeschlossen werden z. B. durch das Osler-Manöver. Bei diesen Patienten wird durch die Riva-Rocci-Messung der Blutdruck von 10 mmHg bis 54 mmHg überschätzt (Pseudohypertonie) (Messerli et al., 1985).

Folgende Lösungen bieten sich an:

- Blutdruckmessung im Stehen, Dosisanpassung bei orthostatischer Hypotonie!

- Alphablocker vermeiden!

- Wahl der antihypertensiven Therapie gemäß Begleiterkrankung (beispielsweise Betablocker bei Angina pectoris, ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz) anpassen!

Inappetenz

Inappetenz ist ein häufiges und quälendes Symptom bei älteren Menschen. Im Alter und bei höherer Pflegebedürftigkeit sind Medikamentennebenwirkungen die dritthäufigste Ursache (Huffman, 2002). Vor allem Kardiaka wie Amiodaron, Furosemid, Digitalis, Spironolacton und Theophyllin, psychotrope Substanzen wie Levodopa, Antidepressiva und Lithium, weiters Antibiotika, NSAR, Protonenpumpenhemmer und Chemotherapeutika können eine Inappetenz verursachen (Di Francesco et al., 2007).

Polypharmazie

Einerseits wird mit dem Begriff die (zu hohe) Zahl an Medikamenten in den Therapieplänen von Patienten beschrieben. Jene wird weltweit mit 3-5 verschiedenen Präparaten angegeben (Bradley et al., 2014). Andererseits bezieht sich die Polypharmazie auch auf die Qualität von Therapieplänen und bezeichnet eine unnötige oder ineffektive Medikation (Holt et al., 2010). Dies wird besser mit einer „potenziell unpassenden Medikation“ (PIM) beschrieben.

Nebenwirkungen laufender Medikationen stellen in 34 % aller Fälle den Aufnahmegrund in ein Spital bei älteren Patienten dar (Onder et al., 2002). Dabei wären 11 % der Nebenwirkungen zu verhindern, und in 28 % ist eine Linderung möglich (Gandhi et al., 2003; Brahma et al., 2013). Unabhängig davon erleiden Patienten unter Medikation von unpassenden Arzneien signifikant mehr Nebenwirkungen.

Folgende Lösungen bieten sich an:

- Eine Anamnese unter Berücksichtigung der Funktionalität, Mobilität und den geriatrischen Syndromen erstellen!

- Eine exakte Übersicht über eingenommene Medikamente erstellen!

- Interaktionen mittels Zytochrom- Interaktionstafeln im Einzelfall bei Neuverordnungen erstellen!

- Abgleichung von Therapieplänen mittels Expertenlisten (PIM) (Gallagher und O’mahony, 2008; Mann et al., 2012; Thiem, 2012).

- Zur Straffung langer Medikamentenlisten ist der Medication Appropriateness Index hilfreich (Hanlon et al., 1992).

- Fachgesellschaften in Österreich, Deutschland und der Schweiz haben Folder, Broschüren und andere Publikationen entwickelt (Dovjak, 2012; Gosch e Pils, 2012).

- Elektronische Gesundheitsakten bieten eine deutlich bessere Übersicht der Medikation für alle behandelnden Ärzte ((Janzek-Hawlat et al., 2013).

Adhärenz

Mit Adhärenz (früher Compliance) ist das Ausmaß der tatsächlichen Medikamenteneinnahme im Vergleich zur verordneten gemeint. Studien mit chronisch Kranken ermittelten eine Rate von 43-78 %.

Mit folgenden 10 Fragen kann man die Adhärenz überprüfen und zu deren Verbesserung beitragen:

- Wurde das Rezept in der Apotheke eingelöst?

- Stimmt der tatsächliche mit dem kalkulierten Verbrauch gemäß Verordnung überein?

- Konnte die Medikamentenpackung geöffnet werden?

- Stimmen die berichteten Einnahmegewohnheiten des Patienten mit der Pharmakokinetik des Präparates überein?

- Passen die berichteten Einnahmegewohnheiten des Patienten zur Begleitmedikation?

- Ist die Diagnose richtig?

- Gibt es weitere Diagnosen, die den Therapieerfolg schmälern?

- Ist die Dosis anzupassen?

- Spricht der Patient individuell nicht auf die Medikamente an?

- Ist eine Therapie, die sich auf andere Rezeptoren richtet, nötig?

Prim. Dr. Peter Dovjak ist Leiter der Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisation am Salzkammergutklinikum Gmunden.

Peter Dovjak

, Ärzte Woche 38/2016

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