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© Vinzenz Gruppe/Martin Nußbaum
 
Gesundheitspolitik 19. April 2016

Zeit investieren? Ja, bitte

Medizinethiker Maio wünscht sich „mehr Freiheit für die Heilberufe“ statt „industriellen Denkens“.

Evidenzbasierte Leitlinien dürften lediglich „Stützräder“ für individuelle Entscheidungen sein, sagt Dr. Giovanni Maio. Der Philosoph kritisiert die Tendenz zu standardisiertem Vorgehen nach fixen Schemata.

Er wolle ein „Plädoyer für die humane Medizin“ halten, keines „gegen die Ökonomie“ begann der Doyen der deutschsprachigen Medizinethik Dr. Giovanni Maio seinen viel beachteten und akklamierten Vortrag am diesjährigen Forum Hospital Management unter dem Titel „Wie der Markt die Heilkunst abschafft“.

Es gehe ihm nicht darum, Feindbilder zu schaffen, sondern zu einem vernünftigen wie kreativen Dialog zwischen diesen beiden Antipoden anzuregen. Selbstverständlich brauche die Medizin ökonomischen Sachverstand, effiziente Strukturen und funktionierende Prozesse, um einen vernünftigen Einsatz von Ressourcen zu garantieren. Die entscheidende Frage sei jedoch: „Wie schaffen wir es, dass die Ökonomie eine Ermöglichungsdisziplin ist, welche die Medizin unterstützt, ohne ihr die Richtung vorzugeben?“

Denn überall dort, wo die Ökonomie der Medizin einfach übergestülpt wird, beginnt sie diese zu verformen, „das Credo der Medizin zu verändern“, wie es Maio ausdrückte. Schließlich würden Ökonomie und Medizin ganz unterschiedlichen Logiken und Zielen folgen. In der Medizin gehe es primär eben nicht darum, „am Ende gute Bilanzen vorzulegen“, sondern um Unterstützung für Menschen, die sich der Medizin überantworten, wenn es ihnen schlecht geht. Diese erwarten zu Recht, dass sich die Experten, denen sie sich anvertrauen, ihrer Not ohne jedes Kalkül annehmen und dafür persönliche Verantwortung übernehmen. Medizin sei in diesem Sinne weit mehr als das Anbieten von Dienstleistungen, erläuterte der ausgebildete Mediziner und Philosoph: „Patienten sind keine Kunden. Sie wollen keine Angebote einholen, sondern Hilfe, Vertrauen und Empathie.“

Negativierung der Zeit

Seit geraumer Zeit beobachtet Maio allerdings die sukzessive Übernahme eines industriellen Denkens in der Medizin. Eine Konsequenz daraus sei die „Negativierung der Zeit“ als Folge eines konsequenten Produktfokus. Der Weg zum Produkt, den es zu beschleunigen gilt, ist im industriellen Sinn immer rational. Überträgt man dieses Denken nun auf die Medizin, wird Kontaktzeit als Ressourcenverbrauch definiert. Der direkte Kontakt zum Patienten wird demnach als „zu minimierender Aufwand“ wahrgenommen. Wer sich heute in der Medizin Zeit nimmt, der gerate „schnell unter Verdacht der Ineffizienz, der Verschwendung“, sagte Maio. Daher werde der Medizin – und noch viel mehr der Pflege – indoktriniert, die Patienten immer schneller durch das System „zu zerren“. Das passiere nie offen und direkt, sondern immer implizit, etwa indem Heilberufe bereits dazu „erzogen werden, schnelle Entscheidungen zu treffen. Auf der Strecke bleibt nur allzu oft der professionelle Dialog, das ausführliche Abwägen der Möglichkeiten, das kritische Hinterfragen.“

Kaum jemand wage es allerdings, so Maios These, diese industrielle Brille abzunehmen. Würde man es tun, käme man zum Schluss, dass Zeit eben „nichts Negatives ist, sondern genau das Gegenteil, nicht Verschwendung, sondern eine zentrale Investition“. Denn nur über den direkten Kontakt der Gesundheitsberufe mit den Patienten könne man letztendlich zu einer guten Diagnose, Therapie und auch zu Adhärenz kommen. Wer an der Kontaktzeit spart, handle daher nicht vernünftig, sondern „spart am Kern der Medizin“.

Gesundheitsberufe müssten es sich daher leisten können, sich in bestimmten Momenten Zeit zu nehmen – in welchen und wie lange, das sollte ausschließlich der persönlichen Entscheidung der Professionisten überlassen und nicht durch das System vorgegeben werden. Das passiere zwar im medizinischen Alltag glücklicherweise noch häufig, attestierte Maio den Ärzten und Pflegepersonal viel guten Willen, aber eben nicht, weil das vom System gefördert wird, sondern „nur mehr durch die Überwindung der strukturellen Vorgaben. Heute muss ein Arzt schon fast ein Held sein, um das zu tun, wofür er ursprünglich angetreten ist.“

Linearisierung der Komplexität

Eine weitere problematische Folge industriellen Denkens in der Medizin ist für Maio die Tendenz zu standardisierten Vorgehen nach fixen Schemata, vergleichbar mit mathematischen Algorithmen, aus denen sich die richtigen Therapieschritte fast zwingend und logisch ergeben. Natürlich sei eine gewisse Standardisierung hilfreich, das Primat eines streng planmäßigen Vorgehens allerdings der falsche Weg.

In der Industrie ist das Endprodukt bereits von Anfang an vorgegeben, ein standardisiertes Vorgehen, also der geordnete Ablauf des immer gleichen, dabei ein Qualitätskriterium. „Aber so funktioniert Medizin nicht“, begründete Maio seine Kritik. Die Optimierung der Prozesse dürfe niemals zum „Kern der Behandlung“ werden, weil das bedeuten würde, den Patienten als Individuum einem Schema unterzuordnen. Richtig wäre vielmehr die Anpassung der Therapie an die Unverwechselbarkeit des Patienten. Entscheidend sei dabei das Handeln in der Unmittelbarkeit, in Interaktion, nicht das Abspulen eines vorgegebenen Plans nach starren Regeln. Dafür wären aber ganz andere Fähigkeiten gefordert, Geduld etwa, innere Ruhe, Erfahrung oder auch Fingerspitzengefühl.

De-Legitimierung des Nichtmessbaren

Industriell gedacht werde allerdings alles, was nicht gemessen werden kann, als nicht wichtig abgetan. Natürlich sind auch in der Medizin Überprüfbarkeit und Kontrollmechanismen notwendig, räumte Maio ein, sie dürften aber nicht „alles“ sein. Ein Zuviel an Kontrolle käme einer „Gängelung der Heilberufe“ gleich. Diesen müsse letztendlich immer die Freiheit der Entscheidung auf Grundlage ihres Expertenwissens und ihrer Erfahrung bleiben. Die Ausbildung dieses Expertenwissens lasse sich die Gesellschaft immerhin viel Geld kosten, es dann nicht entsprechend wertzuschätzen, wäre daher schon per se unökonomisch.

Empathie & persönliche Verantwortung

In den Heilberufen dürfe es also, fasste Maio zusammen, nicht in erster Linie um die Qualität der Prozesse, sondern um die Qualität des Zuhörens, der Begegnung, des Sich-Einlassen-Könnens auf den Patienten gehen. Genau diese Aspekte werden im industriellen Denken als „radikal abgewertet“.

Die „vermeintliche Reibungslosigkeit der Prozesse“ hat allerdings einen hohen Preis, ist Maio überzeugt: „Das Ignorieren des Individuellen führt zwangsweise zu einer „Demotivierung der Heilberufe, wie wir das heute leider schon vielerorts erleben.“ Denn ein solches Modell vernachlässige einen zentralen Aspekt ärztlichen Handelns, die „intrinsische Motivation“ etwas Sinnvolles zu tun, sich für andere persönlich einzusetzen. Dabei wäre es wichtig, gerade in den Erhalt dieser intrinsischen Motivation verstärkt zu investieren, weil sie letztendlich die Voraussetzung jeder Qualitäts- aber auch Effizienzsteigerung ist. Dazu seien nicht einmal besondere Anreize erforderlich, weil Ärzte und Mitglieder anderer Gesundheitsberufe den stärksten Anreiz ohnehin in sich tragen, ist Maio überzeugt: „Es würde schon reichen, sie nicht zu demotivieren.“

Abschließend forderte Maio Vertreter der Heilberufe auf, sich entschiedener und stärker als bisher gegen das Paradigma industriellen Denkens in der Medizin zu wehren. Es geht dabei um nichts Geringeres als eine professionelle Grundhaltung als Mitglieder eines freien Berufs. Im Zentrum dieser Grundhaltung stehe der Begriff „Verantwortung“. Denn ohne persönliche Verantwortung der Heilberufe gegenüber den Patienten könne es keine gute Behandlung geben. Patienten wären eben „keine souveränen Konsumenten, sondern Verzweifelte, Verzagte, die Unterstützung und Hilfe benötigen, keine Dienstleistung“.

Zur Person

Dr. Giovanni Maio, Mediziner und Philosoph, ist Direktor des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg.

Neben 400 Fachartikeln zu Fragen der Medizinethik hat Maio auch zahlreiche Bücher über das Spannungsfeld Gesundheit und Ökonomie publiziert, unter anderem „Mittelpunkt Mensch – Ethik in der Medizin“ (2012), „Medizin ohne Maß? – Vom Diktat des Machbaren zu einer Ethik der Besonnenheit“ (2014), „Geschäftsmodell Gesundheit: Wie der Markt die Heilkunst abschafft“ (2014), „Den kranken Menschen verstehen – Für eine Medizin der Zuwendung (2015).

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 16/2016

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