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Prof. DDr. Christian Köck Professor für Gesundheitspolitik und Gesundheitsmanagement an der Universität Witten/ Herdecke und Geschäftsführer der HCC Health Care Company GmbH.
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Gesundheitspolitik 11. März 2016

Kosteneffizienz ist nichts Unethisches

Wenn der Staat gegenüber Partikularinteressen schwach wird, dann gerät Europas Gesellschaftsmodell in Gefahr, und damit auch unser solidarisches Gesundheitssystem, meint Christian Köck.

Solidarität, wie wir es in Europa verstehen, sollte nicht als Mildtätigkeit verstanden werden; es ist eher ein sozialer Kitt, der eine Gesellschaft zusammenhält. Diese Solidarität sei jetzt aber massiv gefährdet, mit verheerenden Folgen nicht nur für die Ärmsten der Gesellschaft, sondern für jeden von uns, erläuterte Christian Köck.

DDr. Christian Köck, Professor für Gesundheitspolitik und Gesundheitsmanagement an der Universität Witten/ Herdecke und Geschäftsführer der HCC Health Care Company GmbH zitierte zu Beginn seiner „philosophischen Ausführungen“, auf dem diesjährigen Health Care Symposiums der Pharmig Academy, am 18. Februar in Wien, den tschechischen Philosophen Jan Patoczka, Schüler Heideggers und neben Vaclav Havel Sprecher der Charta 77.

1975 hatte Patoczka einen Essay veröffentlicht, in dem er sich der Frage widmete, was eigentlich später einmal der Beitrag Europas in einer posteuropäischen Welt sein könnte, dann, wenn die Hegemonie längst in andere Regionen dieser Welt abgewandert sein wird. Seine These: Europas Beitrag ist die Solidarität der Erschütterten. Aus ihren historischen Erfahrungen heraus hätten die Europäer gelernt, dass für Menschen in existenzbedrohenden Situationen die Gemeinschaft mit anderen, das Anerkennen der Solidarität, ein wesentliches konstituierendes Element einer zivilisierten Gesellschaft ist.

Kein karitatives Element

„Solidarität ist also etwas völlig anderes als Mildtätigkeit“, interpretierte Köck Patoczka. Sie sei vielmehr der soziale Kitt, der eine zivilisierte Gesellschaft zusammenhält. Solidarität ist kein karitatives Element. „Wir gehen grundsätzlich davon aus, dass es das Recht des Einzelnen auf Hilfe gibt und jeder diese Solidarität einfordern kann“, meinte Köck. Auf diesem Gedanken baue das europäische Gesellschaftsmodell auf und unterscheide sich damit „von allen anderen Kontinenten“.

Die solidarisch organisierte, öffentliche Gesundheitsversorgung, die allen Bürgern einen Zugang zur Gesundheitsversorgung unabhängig von Einkommen und sozialem Status gewährt, war und ist demnach ein europäisches Alleinstellungsmerkmal. Seit geraumer Zeit kommt das System allerdings zunehmend unter Druck, diagnostizierte Köck. Die Gründe dafür sind seiner Meinung nach vielfältig, beginnend bei der demografischen Entwicklung mit einer kontinuierlich steigenden Lebenserwartung, epidemiologischen Veränderungen, sich manifestierend unter anderem durch eine massive Zunahme chronischer Erkrankungen und noch nicht endend bei den bahnbrechenden technologischen Entwicklungen und Erfolgen der modernen Medizin in den zurückliegenden Jahrzehnten.

„Jedes weitere gerettete Lebensjahr ist allerdings teurer als das davor. Was passiert aber, wenn das nächste gerettete Lebensjahr so teuer wird, dass es kaum mehr finanzierbar ist?“, fragte sich Köck.

Aber nicht nur ökonomisch, auch ideologisch gerate der Staat als Gestalter und organisierendes Prinzip immer mehr in Misskredit und Zugzwang. Ausgehend vom Großbritannien der 1970er-Jahre (Stichwort: Thatcherismus), wurde der Slogan „Mehr privat, weniger Staat“ weltweit immer mehr zum politischen Dogma erhoben. Damit einher gehen Steuerreduktionen und ein kontinuierlicher Rückgang staatlicher Kontrollmechanismen.

Das Auslagern einzelner staatlicher Leistungen sei im Sinne von mehr Kundenorientierung an sich noch keine schlechte Idee, führte Köck aus, eine sukzessive Verschiebung in den privaten Sektor, in die Hand wirtschaftlicher Akteure mit Profitabsicht führe allerdings zwangsläufig zu einer „grundsätzlichen Veränderung unseres gesellschaftlichen Zusammenwirkens“. Die Folgen davon wären längst sichtbar: ein Abnehmen der Mittelschicht, ein Wachstum der sozialen Unterschiede, ein Ausdünnen staatlicher Investitionen, etwa in Infrastruktur, Forschung oder Bildung, und nicht zuletzt eben ein wachsender Druck auf das Gesundheitswesen.

In Österreich kommt aber auch von anderer Seite noch zusätzlicher Druck auf das Gesundheitssystem und der ist nach Ansicht Köcks hausgemacht: „Wir kommen in der Finanzierungsreform nicht weiter und bei den Versorgungsstrukturen auch nicht. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass wir nach wie vor meinen, uns ein System leisten zu können, das die Frage der Kosteneffizienz weitgehend ignoriert.“ Denn anders wäre es nicht zu erklären, warum Strukturen nicht adaptiert werden, die „volkswirtschaftlich völlig unsinnig“ sind.

Als Beispiele nennt Köck etwa die europaweit höchste Krankenhaus-Aufnahmerate oder das lokalpolitisch motivierte Festhalten an einer Vielzahl kleiner, regionaler Krankenhäuser, die niemals die Behandlungsqualität spezialisierter Kliniken anbieten könnten. Auch das Festklammern an der Einzelfacharztpraxis in der Primärversorgung hält Köck „aus rationalen Gründen für unnötig, weil in zusammengefassten Ärztezentren weit mehr Effizienz und Qualität erreichbar wäre“.

All die genannten Gründe – demografische, technologische und hausgemachte – treiben die Kosten für die öffentliche Gesundheitsversorgung nach oben und werfen die Frage auf: Wie bzw. wie weit werden wir das auch finanzieren können? Damit komme man zwangsläufig zum Thema der Rationierung, erläuterte Köck. Es gehöre zwar noch immer zu den „speziell in Österreich am meisten vermiedenen Themen, aber wir werden uns mit dieser Frage auseinandersetzen müssen“. Er halte übrigens nicht die Frage nach notwendigen Rationierungsmaßnahmen in der modernen Medizin an sich für unethisch, sondern vielmehr das Vermeiden dieser Frage. „Wie auch immer wir entscheiden, wir müssen die Diskussion darüber dringend beginnen, dürfen uns nicht davor verstecken, weil sie uns zu heikel ist.“

Das bisherige Verweigern dieser Auseinandersetzung hält Köck nicht für ein „Politiker-, sondern ein Politikversagen.

Diesen Unterschied erklärt der Gesundheitsexperte folgendermaßen: „Wir alle machen Politik“, forderte er das hochkarätig besetzte Auditorium auf, selbst aktiv zu werden: „Es ist unsere Verantwortung, wie wir endlich Kosteneffektivität und rationale Strukturen in dieses System bringen und es schaffen, kollektive Interessen mit den privatwirtschaftlichen in Einklang zu bringen. Wir haben eine Pflicht als Bürger und die müssen wir wahrnehmen.“

Wohin fehlende Eigenverantwortung führen kann, skizzierte Köck abschließend am Beispiel der Pharmaindustrie. Jeder in der Branche sei von einer Logik getrieben, die Gewinne von den tatsächlichen Entwicklungs- und Produktionskosten entkoppelt.

Erstere würden anschließend monopolisiert und verschwinden in Fonds oder Steuerparadiesen. Um diese Gewinne aber zu erzielen, werden zum Teil exorbitante Preise verlangt, die aus sozialen Geldern, aus den Beiträgen der Sozialversicherten, bezahlt werden.

Der starke Staat

Köck wollte dieses Beispiel nicht als generelle Kritik an einer starken, forschungsintensiven Pharmaindustrie verstanden wissen, die brauche man. „Aber durch ein System, das auf Kosten der volkswirtschaftlichen Kaufkraft enorme Gewinne für wenige monopolisiert, wird unser Lebensmodell mittelfristig zerstört.“ Preismodelle, wie sie etwa Gilead mit Sovaldi® verfolgt, werden langfristig scheitern, prophezeite Christian Köck, weil „sie damit an dem Ast sägen, auf dem sie sitzen.

Wenn es nicht mehr möglich ist, zwischen einem starken Staat und einem potenten Partner langfristig zu berücksichtigende Interessen zu vereinbaren, werden am Schluss alle als Verlierer dastehen, auch die Pharmaindustrie.“

Bricht nämlich der gesellschaftliche Zusammenhalt auseinander, werden zuerst die durchs Netz fallen, die auf ein solidarisches System angewiesen sind. Alle anderen werden jedoch ebenfalls folgen, zitierte Köck aus Studien, „die alle darin übereinstimmen, dass eine Welt, in welcher der Unterschied zwischen Arm und Reich immer größer wird, nicht nur eine Welt ist, in der die Armen draufzahlen, sondern auch die Reichen.“PK

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 10/2016

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