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© Jungwirth
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Prof. Dr. Hellmut Samonigg Präsident d. Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie & Medizinische Onkologie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dr. Harald Retschitzegger, MSc Präsident der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) und Vorsitzender der AG „Palliative Geriatrie“

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

© Andrew Rinkhy
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Dr. Peter Nowak Leiter der Abteilung Gesundheit und Gesellschaft bei der Gesundheit Österreich GmbH

 
Gesundheitspolitik 18. Jänner 2016

Die Angst vor der Wahrheit

Kommt es in der Medizin tatsächlich zu Über- bzw. Pseudotherapien, nur weil sich die behandelnden Mediziner schwierige Gespräche „ersparen“ wollen?

In der Ausgabe 51–52/ 2015 berichtete die Ärzte Woche ausführlich über das Wiener Symposium „Trauma Krebs – Tun und Lassen in der Medizin“. Für Aufsehen und kontroversielle Diskussionen im Anschluss sorgte der renommierte deutsche Palliativmediziner Dr. Marcus Schlemmer, Leiter der Palliativstation St. Johannes von Gott im Münchner Krankenhaus der Barmherzigen Brüder.

Schlemmer forderte die Ärzte dazu auf, sich nicht davor zu scheuen, auch dann ausführliche und vor allem „wahrhaftige“ Gespräche mit Patienten und Angehörigen zu führen, wenn diese schwierig zu werden drohen. Davor hätten „viele Kollegen verständlicherweise Angst“, auch deshalb, weil „sie die Emotionalität der anderen vorher nicht einschätzen können. Aber wir Ärzte müssen uns das trauen, müssen als erste unseren Patienten sagen, was wir wissen.“ Denn die ärztliche Kunst würde nicht nur darin bestehen, die Grenzen der Medizin zu erkennen, sondern noch viel mehr darin, Betroffenen und Angehörigen diese Erkenntnis auch zu vermitteln.

Schließlich formulierte Schlemmer folgende These: „Weil das Gespräch so schwierig ist und sich Ärzte vor dem Gespräch fürchten, werden überall in Deutschland – und wohl auch in Österreich – unnötige, sinnlose Operationen gemacht und Therapien begonnen, die weder medizinisch noch menschlich sinnvoll sind.“

Und nun die Gretchenfrage. Wie hältst du es mit dem Schlemmer? Ein Nachgefragt bei Experten, Lehrenden, Forschenden und betroffenen Ärzten.

Nur begrenztes Wissen verfügbar

„Tatsache ist, dass wir allzu oft lediglich Vermutungen vermitteln.“

Die Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, etwaige Therapieoptionen und -ziele („informed consent“) gilt als Errungenschaft der modernen westlichen Medizin und ist mittlerweile ein etabliertes Standardvorgehen im medizinischen Alltag. Erst die Aufklärung über seine Diagnose ermöglicht es dem Patienten, sich seiner neuen Lebensrealität zu stellen, Bewältigungsstrategien zu entwickeln und aktiv an künftigen Therapieentscheidungen mitzuwirken. Dennoch zeigt die Erfahrung, dass es auch in Österreich nach wie vor vielen Medizinern schwerfällt, schwierige Botschaften, etwa das Überbringen der Diagnose Krebs, adäquat zu vermitteln. Die unzureichende Vorbereitung auf mögliche psychische Belastungen eines Aufklärungsgesprächs mag der augenfälligste, aber sicher nicht der einzige Grund dafür sein. Oft scheint aber auch vergessen zu werden, dass Aufklärung weit mehr ist als das reine Vermitteln von Information.

Auf den ersten Blick erscheint die Forderung „… wir Ärzte müssen uns das trauen, müssen als erste unseren Patienten sagen, was wir wissen“ und die Kritik, dass dies vielerorts nicht ausreichend passiert, verständlich und zumindest auch teilweise berechtigt. Die Herausforderung, die in diesem Zusammenhang allerdings besteht, ist die Tatsache, dass allzu oft das geforderte Faktenwissen über die individuelle Krankheitssituation unseres Patienten (Krankheitsverlauf, tatsächliche Prognose, Chancen eines weiteren Therapieschrittes etc.) nicht existiert und wir hiermit bis zu einem gewissen Grad lediglich Vermutungen vermitteln können. Im Kontext der individuell höchst unterschiedlichen psychischen Situation der einzelnen Patienten und deren Verarbeitungsmöglichkeiten ist die Tatsache, dass wir in Wirklichkeit nur über begrenztes Wissen verfügen, auf Basis dessen eine gemeinsame Entscheidungsfindung über das weitere Vorgehen erfolgen soll, oftmals sehr unbefriedigend und hiermit herausfordernd.

Nichtsdestotrotz sind unter Berücksichtigung der individuellen persönlichen Situation sowie der aktuellen Krankheitssituation und unter Beachtung der Erwartungen, Befürchtungen und Ängste des Patienten die entsprechenden Informationsgespräche empathisch und wahrhaftig zu führen, um inadäquate Therapieentscheidungen zu vermeiden.

Hoffnungsvolle Zukunft

„Ich habe selbst Pseudo-Chemotherapien erlebt.“

Ich stimme den Ausführungen meines Kollegen Schlemmer durchwegs zu. Die Bedeutung wahrhaftiger und transparenter Gesprächsführung ist enorm groß! In vielen Begegnungen mit Palliativpatienten wird von diesen sehr oft die bisherige Kommunikation erwähnt. Viele Patienten können genau beschreiben, wie schwierig es für sie war, klare Informationen zu bekommen – und auch wie belastend, weil solche Informationen dann wenig einfühlsam mitgeteilt worden sind.

Ich habe auch selbst „Pseudo-Chemotherapien“ erlebt – leere Infusionen anstelle der bisherigen Chemotherapie –, weil sich die Kollegen nicht zu einer ehrlichen Kommunikation durchringen konnten. Und aus demselben Grund findet sicherlich auch in Österreich viel unnötige Diagnostik und Therapie statt, anstatt die richtigen Gespräche zum richtigen Zeitpunkt in geeigneter Form zu führen.

Heutzutage geht es in der Medizin nicht mehr wie früher um die Frage: „Sag ich dem Patienten die Wahrheit oder nicht?“, sondern nur mehr darum: „Wie sage ich es ihm?“ Und dieses Wie kann man lernen – wenn man das will! Niemand würde ohne Ausbildung diagnostische oder therapeutische Eingriffe machen – aber in der Kommunikation herrscht vielerorts immer noch die Sichtweise vor: „Das geht schon irgendwie.“

Erfreulicherweise findet nun bei Medizinstudierenden eine Lehre in Gesprächsführung statt, was eine Verbesserung der kommunikativen Qualität im Gesundheitssystem mit sich bringen wird. Für Studierende an der MedUni Wien zum Beispiel gibt es seit vielen Jahren einen verpflichtenden Kleingruppenunterricht, bei dem „schwierige Gespräche“ mit Schauspielpatienten geübt werden. Und hier erlebt man unglaublich gute Gespräche, sodass ich die kommunikative Zukunft hoffnungsvoll sehe. Aber das ändert nichts an der Tatsache, dass derzeit immer noch vielerorts große Mängel bestehen.

Neben der kommunikativen Ausbildung ist es unabdingbar, dass der Wertigkeit des ärztlichen Gesprächs sowohl von den zeitlichen Ressourcen als auch von der Honorierung her eine ähnliche Bedeutung zuerkannt wird wie sonstigen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen. Mit den Patienten auf kompetente Weise Gespräche zu führen, ist wertvolle ärztliche Behandlung!

Theorie-Praxis-Kluft

„Gespräche als unerlässliches Werkzeug und folgenreiche Intervention anerkennen.“

Marcus Schlemmer spricht ein Problem der Palliativmedizin an, aber berührt damit auch ein zentrales Entwicklungsfeld der medizinischen Versorgung insgesamt: Das Arzt-Patienten-Gespräch wird in weiten Bereichen des Gesundheitssystems noch immer als „nice-to-have“ neben den anderen ärztlichen Tätigkeiten angesehen. Der genaue Blick zeigt aber, dass das Gespräch selbst ein wesentliches therapeutisches Instrument des Arztes ist und dafür bisher noch nicht die notwendigen Rahmenbedingungen geschaffen sind.

Eine aktuelle Studie der Gesundheit Österreich GmbH (Anm.: Sator et al. 2015) hat dazu die Fakten für Österreich zusammengetragen und stellt fest, dass gute Gesprächsführung hohen Nutzen für Gesundheitsverhalten, Gesundheitsoutcomes, Patientenzufriedenheit, Patientensicherheit, Arbeitszufriedenheit der Ärzte und Gesundheitskosten hat. Dennoch hinkt Österreich im internationalen Vergleich in der Qualität der Gespräche hinterher. Auch wenn inzwischen kommunikative Kompetenzen Eingang in die Ausbildung gefunden haben, im klinischen Alltag scheinen sie noch kaum anzukommen.

Die Überwindung dieser „Theorie-Praxis-Kluft“ braucht eine Neuorientierung, die auf (berufs-) politischer Ebene Gespräche als unerlässliches Werkzeug und folgenreiche Intervention anerkennt und klar priorisiert. Gesprächsführung ist lern- und auch lehrbar. Speziell für die großen Herausforderungen in Gesprächen mit onkologischen Patienten – zum Beispiel die Umstellung von kurativer auf palliative Behandlung zur Sprache zu bringen – gibt es evidenzbasierte Gesprächsstrategien, die gelernt werden können (siehe dazu Sator, Palliativkongress 2015). Es bedarf dafür vor allem der Weiterbildung der lehrenden und leitenden Ärzte selbst, die mit ihrer Vorbildwirkung die Gesprächskultur prägen.

Doch Können und Motivation der Ärzte alleine reichen nicht aus, wenn nicht auch die organisatorischen und finanziellen Rahmenbedingungen in den Ordinationen und Kliniken zugunsten des Gesprächs entwickelt werden. In Zeiten heißer Diskussionen über Ärztearbeitszeiten wird es dafür kreative und neue Lösungen im Management brauchen, damit „medizinisch und menschlich sinnvoll“ gehandelt werden kann.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 3/2016

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