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Kategorisierung beim Mammakarzinom entscheidet über die Therapie
 
Gesundheitspolitik 13. Jänner 2016

Pathologen als Wegweiser

Entscheidende Rolle in moderner Diagnostik und Therapieentscheidung 

Die moderne Pathologie hat sich zu einem zentralen diagnostischen Fach von hoher Bedeutung entwickelt.  In der Diagnosesicherung, der Prognoseabschätzung, der Therapieentscheidung und der Kontrolle des Therapieverlaufs spielt die Pathologie heute eine entscheidende Rolle. Das Fach heißt nun übrigens „Klinische  Pathologie und Molekulare Pathologie“. 

„Viele Fortschritte etwa im Zusammenhang mit Infektionen und  ihren Auswirkungen oder in der Onkologie wären ohne die aktuellen Ent - wicklungen in der Pathologie nicht  möglich“, betonte Univ.-Prof. Dr. Martin  Klimpfinger, Pathologisch-Bakteriologisches Institut SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital und Präsident der  „Österreichischen Gesellschaft für Pathologie – Österreichische Abteilung  der IAP“ (ÖGPath/IAP Austria) anlässlich deren Herbsttagung im vergangenen Herbst in Wels. Ein Beispiel für  bahnbrechende Innovationen sind  die molekularpathologischen Erregernachweise auf DNA-/RNA-Level, die die  Diagnostik stark verbessert und maßgeblich erweitert haben.

Große Behandlungs-Fortschritte  wurden in den vergangenen Jahrzehnten beim kolorektalen Karzinom erzielt,  und der Pathologe spielt in allen Stadien der Diagnose und Therapie eine wesentliche Rolle. Als Grundlage für die  Therapieentscheidung muss der Tumor molekularpathologisch untersucht  werden, wobei eine Mutationsanalyse  der RAS-Gen-Familie erfolgt. „Patienten mit so genanntem wildtype K- und  N-Ras-Status profitieren“, so Klimpfinger, „signifikant von einer monoklonalen  Antikörpertherapie, während solche mit  Mutationen der RAS-Gen-Familie keinen  klinischen Benefit, sondern eventuell  nur die Nebenwirkungen dieser äußerst  kostspieligen Therapie erfahren.“  

Früherkennung beim  Zervixkarzinom

Die derzeit in Österreich im Rahmen der  Gebärmutterhalskrebsvorsorge einmal  pro Jahr durchgeführte zytologische  Untersuchung des Abstriches vom Gebärmutterhals, um eine Infektion mit  humanen Papillomvieren (HPV) zu erkennen, ist gering, zytologisch auffällige Befunde werden in der Regel durch  Gewebsentnahmen abgeklärt. Zuverlässig ist der Nachweis von HPV-DNA  aus Gewebe und Abstrichen mit molekularpathologischen Untersuchungsmethoden möglich. Derzeit wird diese HPV-Untersuchung in Österreich bei  unklaren bzw. auffälligen zytologischen  Befunden empfohlen. Weil Zervixkarzinom und Krebsvorstufen nur bei Frauen mit nachgewiesener Infektion mit  Hochrisiko-HPV auftreten, räumen Länder wie GB, die Niederlande und einige  skandinavische Staaten der HPV-Diagnostik im Rahmen organisierter Krebsfrüherkennungs-Screenings für das Zervixkarzinom eine zentrale Rolle ein. Bei  positivem HPV-Nachweis wird erst in zweiter Linie ein zytologischer Abstrich  auf das Vorhandensein von Zellveränderungen  untersucht. „Die  Vorsorgeuntersuchung mit kombiniertem Einsatz  von HPV-Nachweis und Zytologie lässt  eine verbesserte Möglichkeit erwarten,  Vorstufen des Zervixkarzinoms zu erkennen“, stellte Prim. Dr. Christa Freibauer, Institut für Pathologie Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf fest:  „Der fehlende Nachweis von Hochrisiko-HPV im Zervixabstrich schließt das  Vorliegen einer Vorstufe des Zervixkarzinoms weitgehend aus. Der Zytologie wird in Zukunft zunehmend die  Rolle der Diagnostik von Krebsvorstufen in einer Hochrisiko- Population, also  mit Hochrisiko-HPV Infizierten, zukommen.“ Für die Diagnostik und Einstufung von Krebsvorstufen an der Gewebebiopsie ist der Einsatz von speziellen  Biomarkern (p16-Immunhistochemie)  bereits Standard. So können Behandlungs-bedürftige Krebsvorstufen von  nicht Behandlungs-bedürftigen Schädigungen abgegrenzt werden.

Kategorisierung beim Mamma-Ca

Einen besonderen Stellenwert nimmt  die Pathologie auch in der Diagnostik,  Früherkennung und im interdisziplinären Management der Therapie des  Mammakarzinoms ein. Aus den Biopsieproben von radiologisch entdeckten  Läsionen lassen sich mithilfe pathologischer Methoden in mehr als 95 Prozent der Fälle schlüssige Diagnosen stellen.  Die Kategorisierung ermöglicht ein gezieltes  therapeutisches  Vorgehen. „So  genannte Triple-negative Karzinome  zum Beispiel enthalten weder Östrogen- bzw. Progesteron-Rezeptoren,  noch den Her2-Rezeptor, haben eine  hohe Wachstumsrate und ein aggressives Verhalten“, erklärte Prim. Univ.- Prof. Dr. Sigurd Lax, Institut für Pathologie LKH Graz Süd-West. „Sie sprechen  auf eine Chemotherapie sehr gut an.  Her2-positive und Triple-negative  Karzinome werden in der Regel vor der  Operation chemotherapiert. Dadurch  ist es bei bis zu zwei Drittel dieser Tumoren möglich, bereits vor der Operation  sämtliche Karzinomzellen zu zerstören.“ Der postoperative pathologische  Befund stellt mit der Bestimmung des  Tumor-Typs, des histopathologischen Differenzierungsgrads, des Tumorstadiums sowie der Schnittrand-Beurteilung  die Basis für die nachfolgende adjuvante Therapie dar. Die Bestimmung der  Biomarker Östrogen- und Progesteronrezeptoren, Her2-Neu und Ki67 für das  Krebswachstum ist nach wie vor eine  Basis für das therapeutische Management. „In den vergangenen 15  Jahren  wurden“, so Lax, „molekulare Tests entwickelt, mit deren Hilfe ein breites Spektrum molekularer Veränderungen im  Tumorgewebe analysiert werden können. Diese Tests haben derzeit hinsichtlich des Ansprechens auf eine spezielle  Therapie keine wesentliche Aussagekraft, jedoch prognostische Bedeutung.  Aufgrund hoher Kosten ist der Einsatz  derzeit aber sehr eingeschränkt.“  Ein molekularer Test, der lokal in  der Pathologie durchgeführt werden  kann, ist der Endopredict-Test. Große  Hoffnungen werden auch in neue therapeutische Targets gesteckt, die insbesondere in der Her2-Neu-negativen  Gruppe ein verbessertes Überleben  bringen sollen.

Pathologiebefund steuert  Lungenkarzinom-Therapie

In der zielgerichteten Therapie des mit  Abstand tödlichsten Karzinoms, dem Lungenkarzinom, kann der Pathologe durch die Erstellung eines molekularen Profils aus dem gewonnenen  Tumorgewebe jene Tumorzelleigenschaften aufzeigen, gegen die wirksame Medikamente eingesetzt werden  können. Weil das Tumorgewebe nach  einer gewissen Zeit für das zielgerichtete Medikament unempfindlich  wird, muss man sich kontinuierlich mit den Eigenschaften der Tumorzellen befassen, um neue „Schwachstellen“ für die Therapie zu entdecken.  „Dieser Prozess der Verlaufsbeobachtung wird künftig häufiger ohne  aufwendigen Eingriff und damit entsprechend schonender durch einfache Blutabnahme und Analyse der  zirkulierenden Tumor-DNA erfolgen“,  so Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Chott,  Institut für Pathologie und Mikrobiologie,  Wilhelminenspital. „Mit  dieser  als ‚Liquid Biopsy‘ bezeichneten innovativen Methode könnte es gelingen, bei manchen Patienten Tumorrezidive besonders rasch zu erkennen  und die Therapie auf neue Ziele auszurichten.“ Eine völlig neue Ära der Therapie  von Lungenkrebs dürfte sich durch die  Effektivität der Immuntherapie eröffnen, isoliert oder in Kombination mit  der zielgerichteten Therapie. Tumorzellen können sich durch den so genannten Programmed Death Ligand-1  (PDL1) an ihrer Oberfläche vor dem  Angriff von Immunzellen verstecken.  Durch eine Antikörpertherapie kann  diese Tarnung aufgehoben und die Tumorzellen für die Attacke der Immunzellen freigeben werden. Der Pathologe ist in der Lage, festzustellen, ob an  den Tumorzellen PDL1 vorhanden ist.  „Mit dem Einsatz differenzierender Biomarker, der molekularen Analyse und der Immuntherapie auch beim  Lungenkrebs hat sich die Rolle der Pathologen von reinen Diagnostikern hin  zu Wegweisern der am besten geeigneten Behandlung maßgeblich verändert “, resümmierte Chott. 

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Personalisierte Krebstherapie stützt sich wesentlich auf pathologische Befunde

Quelle: Pressekonferenz Herbsttagung  der Österreichischen  Gesellschaft für Pathologie/Österreichsiche Abt. der IAP,  Oktober 2015

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