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Dr. Bernd Hontschik Chirurg mit ambulantem OP-Zentrum in Frankfurt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dr. Jens Deerberg-Wittram Gründungspräsident ICHOM

 
Gesundheitspolitik 12. Oktober 2015

Auf dem Weg zur Gesundheitswirtschaft

Ist die Kostenexplosion im Gesundheitswesen nur ein „Propaganda-Märchen“? Und steigert ein falsch verstandener „Nullsummenwettbewerb“ im Krankenhaus die Kosten, anstatt sie zu senken? Auszüge aus zwei polemischen Plädoyers über Hintergründe und Folgen einer Ökonomisierung der Medizin.

„Ich kann mit dem Begriff Ökonomisierung nichts anfangen, er ist vieldeutig und ungenau“, bekannte Dr. Bernd Hontschik, Chirurg und erfolgreicher Buchautor, in seiner Eröffnungsrede des diesjährigen Europäischen Gesundheitskongresses in München. Die Beachtung ökonomischer Rahmenbedingungen für das moderne Gesundheitswesen sei ohnehin selbstverständlich und brauche nicht weiter diskutiert werden. Ökonomie im Sinne eines vernünftigen Umgangs mit vorhandenen Ressourcen habe „überhaupt nichts Furchterregendes“ an sich. Wenn Ökonomisierung allerdings bedeutet – und genau das ist Hontschiks These –, dass die Ökonomie längst das Primat übernommen hat und die Humanmedizin nur noch Mittel zum Zweck ist, dann sehe die Zukunft für Ärzte und Patienten düster aus.

Der inzwischen allgemein vorherrschende Konsens einer bevorstehenden Kostenexplosion im Gesundheitsbereich, nicht zuletzt aufgrund der demografischen Entwicklung, werde jedenfalls deshalb nicht richtiger, nur weil er ständig wiederholt wird, meint Hontschik und spricht von einem „Propagandabegriff, der seit 30 Jahren benutzt wird, um Veränderungen im System durchzusetzen. Wenn die Propagandisten der Kostenexplosion und der Altersdemagogie Recht hätten, dann wäre das Gesundheitswesen ja schon längst zusammengebrochen. Ist es aber nicht.“

Es wird gelogen und betrogen

„Es kann die höchste ärztliche Kunst sein, nichts zu tun.“

Als ich vor wenigen Jahren in den Aufsichtsrat eines Spitals in Frankfurt berufen wurde, war ich schockiert: Den Vorsitz und das Wort hatte der kaufmännische Geschäftsführer. Der Einfluss des ärztlichen Direktors kam über Einwürfe kaum hinaus. Es gab nur ein Ziel: schwarze Zahlen in der Bilanz. Die wirklichen Aufgaben eines Krankenhauses spielten dabei eine völlig untergeordnete Rolle. Wenn überhaupt von Patienten die Rede war, dann nicht im Sinne einer guten Patientenversorgung, sondern nur im Sinne einer optimalen Verschlüsselung im DRG-System. Jeder wusste und jeder weiß, dass hier belogen und betrogen wurde und wird, dass sich die Balken biegen.

Das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Man muss nicht Mathematik studiert haben, um zu erkennen, dass eine Halbierung der Liegezeiten und eine Erhöhung der Fallzahlen im OP und auf den Stationen bei gleichzeitiger Streichung von Stellen in der Pflege und auch bei den Ärzten zu einer anhaltenden Verschlechterung der medizinischen Versorgung führen muss. Damit steigt – und das ist das Gefährlichste – auch die Fehleranfälligkeit unserer Arbeit. Die wichtigste Voraussetzung zur Vermeidung von Fehlern sind gute Arbeitsbedingungen. Die gibt es nicht mehr.

Es ist ein Paradigmenwechsel, der hier stattgefunden hat. Nicht mehr der Kranke ist Gegenstand der Medizin, der Heilkunst, sondern die Krankheit ist Gegenstand eines möglichst profitablen Wirtschaftsprogramms. Wir sind Zeugen der Verwandlung des Gesundheitswesens in eine Gesundheitswirtschaft. Das ist ein kompletter Kurswechsel. In das Gesundheitswesen hat unsere Gesellschaft bislang einen Teil ihres Reichtums investiert zum Wohle aller. Das Gesundheitswesen war also ein wichtiger Teil des Sozialsystems. Ab sofort gelten aber andere Gesetze als in einem Sozialsystem. Die Gesundheitswirtschaft ist eine Quelle neuen Reichtums für Investoren, die mit Renditen gelockt werden, wie sie zurzeit in keinem anderen Wirtschaftszweig erzielt werden können. Die Marktwirtschaft verliert sozusagen ihr soziales Mäntelchen.

Der Arzt – ein Zuhörer

Im krassen Gegensatz, im Widerspruch zum Denken in Leitlinien und Disease Management Programm steht aber, dass die Arzt-Patient-Beziehung ein einmaliger und unwiderruflicher Vorgang ist. Sie ist das Zentrum unserer Arbeit. Davon weiß die Ökonomie aber nichts und will es auch gar nicht wissen. Wenn der Patient nur mehr Mittel zum Zweck ist, dann steht der Zweck im Vordergrund und nicht der Patient. Ärztliche Arbeit kann zum Beispiel darin bestehen, einem Patienten eine halbe Stunde lang zuzuhören, mit ihm zu sprechen und nach einem Weg zu suchen, mit dem Ergebnis, dass es am besten ist, stillzuhalten.

Wie soll ich einem Betriebswirtschaftler erklären, dass es die höchste ärztliche Kunst sein kann, nichts zu tun? Was ist an dieser Stelle mit Qualität gemeint? Wie misst man Nichtstun? Ist gemessene Qualität überhaupt noch Qualität oder ist das nicht definitionsgemäß nicht schon Quantität, weil sonst ließe sie sich nicht messen?

Der Nullsummenwettbewerb

„Eine menschliche Medizin, die auch wirtschaftlich funktioniert.“

Ich halte ein Gesundheitssystem, in dem Krankenhäuser konsequent rote Zahlen produzieren, die dann konsequent mit Steuermitteln ausgeglichen werden, weder für nachhaltig noch für ethisch besonders wertvoll. Ich halte das einfach für totalen Quatsch.

Ökonomisierung ist notwendig, um das zu erreichen, was wir alle wollen: eine menschliche Medizin, die auch wirtschaftlich funktioniert. Ökonomisierung bedeutet zunächst einmal nichts anderes, als dass wir versuchen müssen, bestimmte Spielregeln und Ordnungsprinzipien der Ökonomie in das Gesundheitssystem hineinzubekommen, um mit der Vielfalt menschlichen Verhaltens innerhalb dieses Systems klarzukommen und gleichzeitig den totalen wirtschaftlichen Zusammenbruch zu verhindern. Es wäre unfair, die medizinisch tätigen Kollegen von all diesen Dingen unbehelligt zu lassen.

Was die zunehmende Ökonomisierung aber bisher auch nicht geschafft hat: die massiven Qualitätsunterschiede in der Versorgung auszugleichen. Das hat eine Menge damit zu tun, wie wir den Wettbewerb organisiert haben.

Die Fehlkonstruktion dieses Wettbewerbs führt zu einem sinn- und nutzlosen Verschieben von Kosten zwischen den einzelnen Akteuren im Gesundheitswesen, von der Industrie zum Krankenhaus, zur Versicherung, zum Arzt – und wieder retour. Wir nennen das einen „Nullsummenwettbewerb“.

Dieser Nullsummenwettbewerb hat drei wesentliche Aspekte: Erstens: Das Verschieben von Kosten hält uns alle unglaublich unter Dampf, ist arbeitsintensiv. Zweitens: Im Nullsummenwettbewerb passiert zwangsläufig etwas ökonomisch Interessantes: Die Kosten im System insgesamt steigen, weil es keinen Anreiz gibt, sie systematisch zu senken. Der dritte und wichtigste Aspekt: In diesem Wettbewerbskonstrukt kommt ein Faktor nicht vor – der Patient mit seinen Interessen. Und daher passiert etwas ganz Schlimmes: Die Qualität der Versorgung leidet auch.

Was wir daher brauchen ist etwas ganz anderes: einen Wettbewerb, eine radikale Ökonomisierung um ein einziges Thema herum, den Patientennutzen. Und daran muss sich auch jeder messen lassen. Das beginnt damit, dass wir unser Versorgungsangebot entsprechend der Sichtweise des Patienten neu organisieren müssen, nach Krankheitsbildern. Dem Patienten ist es egal, in welcher Abteilung er behandelt wird, wenn er etwa Rückenschmerzen hat. Er will ein Team von Ärzten, die in der Lage sind zu beurteilen, was für ihn das Richtige ist.

Und wir müssen die Qualität messen und danach vergüten. Dafür gibt es heute durchaus gute Instrumente. Qualität und Transparenz sind die großen Themen, die im Vordergrund stehen. Außerdem müssen wir die Versorgung zwischen ambulantem und stationärem Sektor integrieren, indem wir Netzwerke bilden. Dazu braucht es die entsprechende IT. Das ist das Gesundheitssystem der Zukunft: ein wettbewerbliches, auch durchaus ökonomisches, in dem es aber immer um den Patientennutzen geht. Lassen Sie uns dafür kämpfen – und lassen Sie uns die Möglichkeiten der Ökonomie nutzen, das Ganze effizient und nachhaltig zu gestalten.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 42/2015

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