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Dr. Waltraud Stromer Oberärztin an der Abteilung für Anästhesie u. allg. Intensivmedizin Landesklinikum Waldviertel Horn

 
Gesundheitspolitik 5. Oktober 2015

Volkskrankheit Rückenschmerz

Expertenbericht:Bei Rückenschmerzen wird in zwölf Prozent der Fälle ein Schmerztherapeut konsultiert.

Schmerzhafte Erkrankungen der Wirbelsäule sind in der zivilisierten Welt zu einer ernsthaften Volkskrankheit geworden. Rückenschmerzen sind eine der häufigsten Gründe, weshalb ein Arzt konsultiert wird. Kreuzschmerzen sind mit einem Anteil von 50 Prozent die häufigsten Wirbelsäulenschmerzen. Auf allen Versorgungsebenen besteht Optimierungsbedarf. Ein Paradigmenwechsel vom „biomedizinischem“ zum „biopsychosozialem“ Ansatz wird empfohlen.

Mehr als acht Millionen der insgesamt knapp 40 Millionen Krankenstandstage des Jahres 2009 waren hierzulande durch Probleme des Bewegungsapparates bedingt. Fast 100.000 Krankenhausaufenthalte entfallen jedes Jahr auf Wirbelsäulenleiden. Rund 40 Prozent der vorzeitigen Renten gehen auf chronische Rückenleiden zurück. Die Kosten durch Therapien und Arbeitsausfälle werden auf vier bis sechs Milliarden Euro pro Jahr geschätzt.

Es liegen zahlreiche RCTs, systematische Reviews und nationale sowie internationale Leitlinien zur Behandlung vor. Dennoch besteht auf allen Versorgungsebenen für Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz Optimierungsbedarf. Insbesondere für die Vernetzung der Einrichtungen auf primärer und sekundärer Versorgungseben zur inter- bzw. multidisziplinären Bewertung der Behandlungssituation bezüglich der . „yellow flags“ besteht Handlungsbedarf. Auch die Einrichtungen der tertiären Versorgungsebene sowie des rehabilitativen Sektors sind an der Versorgung von Patienten mit Kreuzschmerz beteiligt.

Dem Erstbehandler bei Rückenschmerz kommt besondere Bedeutung zu. Aufgrund von Rückenschmerzen werden in 74 Prozent der Fälle der Hausarzt und in ca. 12 Prozent der Fälle ein Schmerztherapeut erst-konsultiert. Neben der Erfassung ernster somatischer Erkrankungen oder Hinweisen für komplizierte somatische Beschwerden sollten schon bei der Erstversorgung des Patienten psychosoziale Risikofaktoren erfasst und entsprechende inter- und multidisziplinäre Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden.

Die Definition

85 bis 95 Prozent der Patienten leiden an unspezifischem Rückenschmerz. Diesem liegt keine spezifische Ursache zugrunde und sehr häufig besteht eine Assoziation mit Faktoren („yellow flags“), welche ein Risiko für die Chronifizierung des Schmerzbildes bergen.

5 bis 15 Prozent der Patienten leiden an spezifischen Rückenschmerzen. Hier ist eine klare Diagnose und Pathologie sowie eine Manifestation von „red flags“ eindeutig feststellbar.

Von akutem Rückenschmerz spricht man bei einer Schmerzepisode von weniger als sechs Wochen, von subakuten Rückenschmerzen bei sechs bis zwölf Wochen und von chronischen Rückenschmerzen, wenn dieser bereits länger als zwölf Wochen andauert.

International wurde eine Dreiteilung in einfache Rückenschmerzen, komplizierte Schmerzen und alarmierende Wirbelsäulenproblematik eingeführt.

Die Diagnostik

Bei der Differenzialdiagnose des akuten Rückenschmerzes sollte durch die Anamnese und klinische Untersuchung relativ rasch der geringe Anteil an komplizierten und schwerwiegenden, und damit weiter abklärungsbedürftigen Rückenschmerzen erkannt werden.

Bei der Diagnostik der Wirbelsäulenbeschwerden ist die bio-psycho-soziale Anamnese mit einer standardisierten körperlichen Untersuchung von großer Wichtigkeit. Bei einfachen Rückenschmerzen ist einen röntgenologische Diagnostik nicht gerechtfertigt. Bei komplizierten Rückenschmerzen und bei alarmierender Wirbelsäulenproblematik ist eine bildgebende Diagnostik mit konventionellem Röntgen indiziert.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die genaueste Methode zur Beurteilung der diskogenen und nervalen Strukturen. Bei der Erkennung und Beurteilung von Tumoren und Entzündungen aber auch in der Beurteilung des Spinalkanals ist die MRT anderen Methoden überlegen. Dennoch ist aus medizinischer aber auch volkswirtschaftlicher Überlegung eine MRT erst nach erfolgloser konservativer Therapie, bei neurologischer Ausfallsymptomatik und bei Verdacht auf Tumor oder Infektion indiziert.

Die Therapie

Die zentralen Punkte in der Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen, welche bereits länger als zwei Wochen andauern sind

• eine adäquate Aufklärung des Patienten;

• das frühzeitige Erkennen von Chronifizierungsfaktoren;

• die frühzeitige Berücksichtigung psychosozialer Aspekte;

• die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit;

• eine rechtzeitige multimodale und interdisziplinäre Diagnostik und Therapie;

• die Forcierung aktivierender Therapiemaßnahmen.

Diese Punkte entsprechen der Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz in Deutschland, welche einer evidenzbasierten Entscheidungshilfe für die strukturierte medizinische Versorgung von Patienten mit Rückenschmerz entspricht und im speziellen auf die Versorgung von Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz eingeht.

Die Rückenschule

Neben der körperlichen Bewegung, Beratung und medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe nicht-medikamentöser Maßnahmen, welche die Behandlung des akuten, subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes unterstützen können. Dazu gehören die kognitive Verhaltenstherapie, der Besuch von Rückenschulen, Ergotherapie bei akutem nichtspezifischen Kreuzschmerz oder bei Chronifizierungsrisiko Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelrelaxation.

Invasive Verfahren sind zur Potenzierung des Chronifizierungsrisikos als kontraindiziert anzusehen und sollen daher bei Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht eingesetzt werden.

Zudem liegen für die Anwendung von perkutanen Verfahren – wie z. B. Triggerpunktinfiltrationen, Injektionen an den sakroiliakalen oder Wirbelgelenken, sowie epidurale Injektionen – bei akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen liegen keine verlässlichen Daten vor.Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch. Sie soll im akuten Stadium die nichtmedikamentösen Maßnahmen unterstützen, damit die Betroffenen frühzeitig ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen können. Die Indikation bei chronischem Kreuzschmerz besteht, wenn zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen eine Schmerztherapie erforderlich ist.

Je nach der individuellen Befundkonstellation können aus der Gruppe der nichtopioiden Analgetika Paracetamol, traditionelle nichtsteroidale Antiphlogistika (tNSAR) und Cox-2-Hemmer zur Anwendung kommen. Flupirtin weder zur Behandlung von akutem noch von chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz zum Einsatz kommen. Muskelrelaxantien können für die Dauer von maximal zwei Wochen bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz angewendet werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika keine Besserung bewirken, sind jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen mit Bedacht einzusetzen. Bei fehlendem Ansprechen auf die nichtopioiden Analgetika können schwache Opioide – wie z. B. Tramadol – bei nichtspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden.

Starke Opioide sind möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes und in Zusammenarbeit mit schmerzmedizinisch geschulten Fachleuten einzusetzen. Die Reevaluation der Opioidtherapie soll bei akutem/chronischem Kreuzschmerz nach spätestens 4 Wochen/3 Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert.

Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva können als Co-Medikation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes zur Schmerzlinderung für Patienten mit chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen in Betracht gezogen werden. Dabei sind mögliche Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten.

Antidepressiva vom Typ selektive Serotonin-/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer sollten bei Personen mit nichtspezifischen Kreuzschmerz nicht regelhaft und nur bei indikationsrelevanten Komorbiditäten (Depression, Angststörung) eingesetzt werden.

Kurz und kompakt

Der Rückenschmerz ist eines der bedeutendsten Krankheitsbilder der heutigen Gesellschaft. Die strukturierte Anamnese und klinische Untersuchung sollten den Rückenschmerz eindeutig in eine einfache, komplizierte und alarmierende Wirbelsäulensymptomatik unterteilen können. Eine weiterführende Diagnostik erfordert der komplizierte und alarmierende Rückenschmerz.

Die Behandlung bei einfachem Rückenschmerz besteht aus Analgetika, Aufklärung, nicht-spezifischen Übungen und vor allem einem möglichst konsequenten Fortführen der normalen Alltagstätigkeiten.

Eine frühzeitige multimodale, interdisziplinäre Therapie des unspezifischen Rückenschmerzes verbessert deutlich den Behandlungserfolg hinsichtlich Schmerzreduktion, Funktionalität sowie der Lebensqualität und vor allem hinsichtlich der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.

Ein Paradigmenwechsel vom „biomedizinischem“ zum „biopsychosozialem“ Ansatz in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit Rückenschmerzen ist nachhaltig wirksam und vor allem auch kosteneffektiv.

Ein ausführlichere Darstellung der Thematik, einschließlich der Aspekte Prävention und Rehabilitation sind in der Ausgabe 3/2015 (15. August 2015) der „Schmerznachrichten“, der Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft

erschienen.

Waltraud Stromer, Ärzte Woche 41/2015

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